健侧主动控制训练在脑卒中后倾斜综合征中的应用效果

杨梦蕤 邱志勇

中国医科大学航空总医院康复医学科，北京 100012

倾斜综合征（pusher syndrome，PS）是一种脑卒中偏瘫患者的特殊行为模式，属于一种姿势控制障碍。患者在所有体位均强有力地向偏瘫侧倾斜，表现出一种“推挤行为（pusher behavior，PB）”[1-2]。PS 的症状主要表现为平衡控制障碍，有研究表明，平衡及移动能力的训练必须覆盖整个躯体，包括偏瘫侧和非偏瘫侧[3]。同时，患者训练的主动参与是关系到康复治疗效果的关键因素[4]。因此，可以尝试设计相对患侧训练方式而言主动参与度更高也更容易操作的健侧训练方式对PS 患者进行康复干预。本研究通过与常规PS 康复治疗方法进行比较，观察健侧主动控制训练对脑卒中后PS 患者的康复效果，以期为制订PS 患者康复训练方案提供更多选择，以达到提高康复效果、缩短康复疗程的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2021年8月中国医科大学航空总医院康复医学科收治的58 例脑卒中患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（29 例）和治疗组（29 例）。本研究所有参与患者及家属均知情同意。对照组中，年龄49～90 岁，平均（66.97±11.65）岁；男22 例，女7 例；脑卒中类型：脑出血9 例，脑梗死20 例；左侧16 例，右侧13 例；空间忽略情况：有空间忽略12 例，无空间忽略17 例；简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评分为10～30分，平均（22.59±5.69）分；病程0.15～3.00 个月，平均（0.93±0.81）个月。治疗组中，年龄25～87 岁，平均（65.14±12.78）岁；男17 例，女12 例；脑卒中类型：脑出血5例，脑梗死24 例；左侧14 例，右侧15例；空间忽略情况：有空间忽略9 例，无空间忽略20 例；认知MMSE 评分为10～29 分，平均（22.21±5.65）分；病程0.15～1.30 个月，平均（0.62±0.29）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[6]，经头颅CT、MRI 诊断为单侧脑出血或脑梗死患者；②新发脑卒中，且病程≤3个月；③Burke 倾斜量表（Burke lateropulsion scale，BLS）＞2 分[7]；④患者意识清楚、生命体征平稳；⑤患者无明显认知障碍，能理解并配合训练评估；⑥年龄18～90岁。排除标准：①昏迷、生命体征不平稳；②并发其他系统严重疾病，如心、肺功能不全等，限制活动不能耐受训练；③有完全性失语症、重度认知功能障碍（MMSE≤9 分）等无法接受指令、表达训练感受；④其他因素不适合进行康复训练。

1.2 方法

对照组采用常规康复训练方法，主要康复训练内容包括姿势控制及躯干肌强化训练、视觉反馈训练、注意力训练等，训练时间30 min/次，2 次/d，5 d/周，训练周期为6 周。

治疗组在对照组的基础上结合健侧肢体的主动控制训练，总训练时间不变，具体操作如下。①卧位下健侧主动控制训练：在双桥运动的基础上加入健侧腿的主动运动、健侧向患侧翻身训练、健侧腿单侧桥式运动等；②坐位下健侧主动控制训练：治疗床边健侧倾倒坐起训练；③立位下健侧主动控制训练：健侧髋触碰-离开墙面训练。以上动作均要求健侧肢体或躯干主动控制，发力柔和均匀，患者自主控制运动幅度。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 倾斜状态、平衡功能、躯干功能 治疗前和治疗6周后评价两组患者的倾斜状态、平衡功能、躯干功能。①倾斜状态[22]：采用BLS 对患者的倾斜状态进行评定，其可以通过连续的分数对PS 的严重程度进行分级，得分范围为0～17 分，其中0～2 分为无PS，3～8 分为轻度，9～12 分为中度，13～17 分为重度。②平衡功能：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[23]评定患者的平衡功能，满分56 分，评分越高说明患者的平衡能力越好。③躯干功能：采用躯干损伤量表（trunk impairment scale，TIS）[24]评定患者的躯干功能，该量表包括静态坐姿平衡（trunk impairment scale-S，TIS-S）、动态坐姿平衡（trunk impairment scale-D、TIS-D）和协调（trunk impairment scale-C，TIS-C）3 个分量表，共17 个项目，总分为23 分，得分越高表示躯干功能损伤程度越轻；3 个分量表中获得得分的分量表个数越多，躯干功能越相对均衡。

1.3.2 脱落病例分析及处理方法 治疗组脱落3 例，其中2 例因自身原因出院，1 例因病情好转终止治疗；对照组脱落3 例，2 例因自身原因出院，1 例转入其他医院继续治疗。两组的脱失率均＜15%，试验数据不会影响试验结果。脱落病例不计入疗效评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后BLS、BBS、TIS 总分评分的比较

两组患者治疗前的BLS、BBS、TIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗6 周后的BLS评分低于治疗前，BBS、TIS 评分均高于治疗前，且治疗组患者治疗6 周后的BLS 低于对照组，BBS、TIS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者治疗前后BLS、BBS、TIS 总分评分的比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前后BLS、BBS、TIS 总分评分的比较（分，±s）

注 与同组治疗前比较，aP＜0.01；BLS：Burke 倾斜量表；BBS：Berg 平衡量表；TIS：躯干损伤量表

组别例数BLS治疗前治疗后BBS治疗前治疗后TIS治疗前治疗后对照组治疗组t 值P 值26 26 10.12±2.39 8.96±2.03 1.877 0.066 4.42±2.28a 2.77±1.07a 3.344 0.002 5.73±6.42 6.31±6.47 0.323 0.748 13.62±9.13a 22.81±10.28a 3.409 0.001 2.58±2.58 3.31±2.90 0.961 0.341 6.54±4.26a 10.96±3.85a 3.925＜0.001

2.2 两组患者治疗前后TIS-S、TIS-D、TIS-C 评分比较

两组患者治疗前的TIS-S、TIS-D、TIS-C 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 评分高于治疗前，且治疗组患者治疗6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后TIS 各分量表评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后TIS 各分量表评分的比较（分，±s）

注 与同组治疗前比较，aP＜0.01；TIS：躯干损伤量表；TIS-S：静态坐姿平衡量表；TIS-D：动态坐姿平衡量表；TIS-C：协调量表

组别例数TIS-S治疗前治疗后TIS-D治疗前治疗后TIS-C治疗前治疗后对照组治疗组t 值P 值26 26 1.81±1.44 2.00±1.13 0.535 0.595 3.58±1.68a 4.92±1.47a 3.080 0.003 0.42±0.95 0.65±1.20 0.771 0.444 1.73±1.87a 3.77±1.97a 3.834＜0.001 0.35±0.69 0.65±1.02 1.276 0.208 1.23±0.95a 2.27±0.87a 4.098＜0.001

3 讨论

脑卒中患者的PS 发生率为10%～16%[1]。根据病情轻重程度不同，PS 患者重心向健侧转移受限，其卧位、坐位、站位以及步行时均可出现[2]，而PS 在其他中枢神经疾病中相对少见。PS 通常在发病6 个月内消失，现阶段临床针对脑卒中PS 患者的康复训练内容主要包括姿势控制训练、视觉反馈训练及注意力训练等，分别针对平衡控制系统的不同层面进行干预，均表现出积极的训练效果。但无论是哪一项训练内容，患者本人或家属乃至于康复专业人员往往均将较多的训练重点放在了患侧肢体上面，往往得不到满意的疗效。

常规康复训练方法结合健侧主动控制训练能够使患者的主动参与度更高，操作实施性更容易，可明显改善脑卒中后PS 患者的平衡及躯干控制功能，尤其以动态平衡能力与躯干协调能力改善更为显著。

在本研究中，两组患者治疗6 周后的BLS、BBS、TIS 评分高于治疗前，且治疗组患者治疗6 周后的BLS、BBS、TIS 评分高于对照组（P＜0.01）。既往研究显示[13-14]，常规PS 康复训练项目可有效改善脑卒中后PS 患者的倾斜状态、平衡功能及躯干控制能力。本研究结果显示，治疗组患者的各项评分均优于对照组，提示健侧主动控制训练较单纯常规PS 康复训练在改善倾斜状态、平衡功能及躯干控制能力方面的优势更明显，推测可能与以下原理有关。①训练不同体位下的重心向健侧转移，先强化患者健侧负重，再逐渐转移至中线位置，可更加有效地矫正患者偏斜的姿势[15]。②健侧主动控制训练在全面、对称地强化了核心肌力时，能够更加有效地对人体稳定姿势、站立、行走、平衡、协调功能发挥调节作用[8]。

本研究结果还显示，在躯干功能方面，两组患者治疗6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 评分高于治疗前，且治疗组患者治疗6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 评分高于对照组（P＜0.05），提示健侧主动控制训练较单纯常规PS 康复训练在改善躯干功能方面具有优势，且可以全面地改善躯干的静态平衡、动态平衡及协调性功能，推测可能与以下原理有关。①健侧主动控制训练在提高患者向健侧转移能力的同时，强化了躯干控制力量，进而增强患者平衡功能，能够较好地调整患者躯干控制能力，提高肢体的整体运动功能[16]。②健侧肢体主动控制训练可以有效缓解患者健侧肢体过度活跃，改善推挤症状，且没有任何一个运动是单一的；正常运动是协调的产物，健侧肢体在主动控制的过程中，均须有患侧肢体相应的参与，故在进行健侧肢体主动控制训练的同时，亦可刺激患侧躯干张力，调整患者健、患侧躯干之间的协调性，从患侧躯干肌自身和两侧躯干协同运动两个方面促进直立姿势、代偿患者主观垂直异常所导致的偏移[17]。

除此之外，对患者进行健侧肢体的主动控制训练可对患者的功能恢复产生积极作用，具体机制可能如下。①在PS 患者推拒症状消失前，针对患者患侧的训练难以奏效，与没有PS 的患者训练相反，向健侧转移后的姿势维持训练至关重要。②健在侧主动控制训练中，患者的训练积极性与参与度均有提高，进而对患者的功能恢复发挥更加积极的作用。③健侧肢体在主动运动时可给患者提供正确的本体感觉输入，促进了患者肢体运动的神经反馈重新建立，进而对患侧本体感觉的恢复发挥积极作用。④健侧主动控制训练中的翻身及健侧肢体侧倒动作可产生一定的前庭刺激，进而对PS 患者的半侧空间忽略症状起到改善作用。

但本研究样本量相对较少，研究结果可能存在偏差，且治疗组发病时间更短，无法除外康复时机对训练效果的影响，有待在后续研究进行改良及进一步研究，以探讨更加有效、可靠、合理的治疗方法。

综上所述，健侧主动控制训练能更有效地改善脑卒中后PS 患者的倾斜状态、平衡功能及躯干控制能力，且可以全面地改善躯干的静态平衡、动态平衡及协调性功能。