《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》由北京协和医院牵头发布

文图/《中国当代医药》主笔 潘锋

由中华医学会临床流行病学和循证医学分会主任委员、中国医学科学院/北京协和医院感染内科刘晓清教授作为通讯作者的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）》，2022年3月15日在《中华医学杂志》正式发表，该指导原则的发布，为我国临床实践指南的高质量制订提供了循证方法和科学程序。

进一步提升指南质量

刘晓清教授介绍，临床指南是规范医务人员诊疗行为、提升医疗质量、降低医疗成本的标准和依据，也是加速医学研究向临床实践转化的桥梁和枢纽。2015年4月，中华医学会学术会务部组织相关专家讨论形成了《制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序》，并于2016年1月在《中华医学杂志》发表。2016年至2021年的5年间，国内外临床诊疗指南数量快速增长，方法学也有了新进展。当前中国每年在期刊发表的指南数量已超过200 部，这其中还不包括专家共识、诊疗规范和技术标准等类型文件。国际上，2020年全球发表的仅新型冠状病毒肺炎相关指南就已接近100 部。尽管取得了一系列进展，但指南的质量进步仍然缓慢，整体来看质量良莠不齐，中国与国际指南存在差距。牛津大学学者在The BMJ 上发表的研究显示，全球制订的新冠肺炎指南普遍存在参与指南制订的专家代表性不强，证据检索不全面，利益冲突声明不完整，对老年人、儿童和孕妇的关注度低等问题。2020年中华医学会系列杂志发表的指南也存在相似的质量问题，177 篇指南的AGREE China 和RIGHT 平均得分为33 分，低于国际平均水平的42 分。

北京协和医院刘晓清教授

为进一步提升我国指南的质量，规范指南的制订和修订过程，2020年国家卫生健康委员会委托中华医学会负责我国《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》的制订/修订工作。中华医学会专门成立了《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》制订/修订工作委员会并增设支持委员会，提供循证医学及指南制订方法学方面的支持，参与制订/修订的相关工作，以保证使《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》在体例、名词、术语等方面保持科学性、规范性、完整性、一致性、持续性和稳定性。同时，指定中华医学会临床流行病学和循证医学分会负责《制订/修订＜临床诊疗指南＞的基本方法及程序》和《制订/修订＜临床技术操作规范＞的基本方法及程序》的更新工作。中华医学会学术会务部两次召开专家座谈会，充分讨论了更新方法和内容。《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）》是在2016 版和充分听取两次专家座谈会意见的基础上，整合了国内外指南最新方法学进展，撰写成稿，以期对制订/修订指南提供参考。《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）》（简称“2022 版导则”）在原则和体例上与2016 版基本保持一致，更新后的内容主要包含目的、总则、程序与方法、传播、更新与修订以及实施与评价六个部分，规定了指南制订或修订应包含以下10 个主要步骤启动与规划、确定指南类型、注册、撰写计划书、成立工作组、管理利益冲突、调研临床问题、检索和评价证据、形成推荐意见和撰写与发表。2022 版导则将为我国行业学会、协会等制订/修订指南，研究人员评价指南，医务人员使用指南，期刊发表指南提供符合国际标准、适应中国实践的循证指导和建议。

新增四项重要内容

相较原先版本，2022 版导则新增了预先注册、撰写计划书、管理利益冲突与规范报告四项重要内容。指南的注册是指在指南制订之前，通过公开的注册平台登记指南的题目、目的、制订人员、制订方法和利益冲突等重要信息，并允许公众免费获取，以促进指南制订的科学性和透明性。此外，注册可避免指南的重复制订，促进指南的实施和传播。注册的核心条目包括：制订者的基本信息，制订背景，证据检索、合成与分级的方法，资助来源与利益冲突管理等。在发表指南时，应该在国际指南注册与透明化平台（http：//www.guidelines-registry.org）进行注册，并在发布和投稿时提交注册号。“预先注册”的目的是有效避免指南的重复制订，促进不同机构和学科之间的合作。

撰写指南计划书是说明指南如何制订的计划性文件，包括指南的基本信息、背景、制订方法、证据、推荐意见和相关步骤。正如临床研究和系统评价的计划书一样，指南计划书有助于制订者更加高效率和高质量推进指南的制订，同时也增加了指南制订过程的透明性和科学性。对于期刊编辑、评价人员和临床医师而言，对比指南的计划书，有助于了解一部指南制订的全过程，判断最终发表或发布指南的质量。指南计划书的撰写也应该遵循相应的报告规范。制订者可参考RIGHT 的部分核心条目进行撰写，包括：工作组的构建，利益冲突的管理，临床问题和患者意愿的调研，证据的检索与评价，推荐意见共识的方法等。发表指南时，应指明该指南此前是否撰写过计划书，通过哪些渠道可以获取计划书的内容，以及哪些步骤或内容发生了改变，或未按计划书预定的要求完成。

2022 版导则认为，指南在制订过程中，当主要利益（公众利益）受到次要利益（个人利益）的影响时，便会产生利益冲突。利益冲突可能会引起有益的效果被高估而危害性被低估，是指南制订过程中重要的潜在偏倚来源，可能导致指南的信任危机。因此，在指南制订过程中，存在经济利益冲突的专家，在临床问题的确定、证据的纳入与评价、推荐意见的形成等阶段，更倾向于做出有利于所推荐干预措施的判断和决定；而存在非经济利益冲突的专家，则更倾向于做出有利于自己专业或领域的判断和决定。每部指南都应该建立独立的指南利益冲突管理委员会，制订相应的管理办法。所有参与指南的人员均填写利益冲突声明表，在指南制订过程中及时更新利益冲突情况，在指南发表时公布声明表，以确保指南的公正性。

2022 版导则强调，报告规范能够提高指南撰写的完整性和透明度，增强指南推荐意见的可信度，同时也有助于使用者更好地理解和实施指南。当前国际上用于指导指南报告的文件有AGREE 报告清单和RIGHT 清单。其中RIGHT清单包含7 个领域的22 个条目，RIGHT 目前有多个扩展版，譬如针对患者版本的指南、改编版指南、中医药指南和针灸指南等，可供不同指南类型在报告时参考。指南完成后，推荐通过多版本（包括基层版和患者版）、多语种、多渠道（图像、音视频）发表指南，并尽可能提供可免费获取的方法和路径。

此外，导则还对调研临床问题、检索和评价证据和形成推荐意见做出了新的推荐。2022 版导则认为，指南中临床问题的来源、数量和构成，不仅决定了指南篇幅和推荐意见的内容，也会对指南的传播和应用产生影响，即当临床问题与一线临床医师相关性高，问题表述清楚明确时，指南的实施效果会更好，反之亦然）。临床问题主要来源于对指南使用者特别是一线临床医务人员的调研，也可从当前的文献包括相关指南、系统评价或临床研究中获得。无论是来源于调研还是文献，都需要对原始问题进行去重、合并，按照其重要性进行排序，并尽可能解构为人群，干预，对照和结局（population，intervention，comparison，and outcome，PICO）格式。一般情况下，疾病负担大，社会关注度高，问题争议大，诊疗差异大或有重要新证据的临床问题，更有可能被纳入到指南当中。

在检索和评价证据方面，2022版导则认为指南的新定义要求推荐意见必须基于系统评价的证据。系统评价是指运用减少偏倚的策略，全面检索、严格评价和综合针对某一具体问题的所有相关研究，考虑到资源和时间的有限性，指南制订者可考虑先对已发表的系统评价充分利用，但在用于支撑推荐意见之前，需评估拟采纳系统评价的质量和时效性。如果没有符合要求的系统评价，则应该按照系统评价的要求，自行制作或委托制作。无论是利用已有的系统评价，还是重新制作系统评价，都应该对证据体的质量和推荐意见的强度进行分级。GRADE 是目前国际上权威性和使用率较高的分级系统。

导则强调，指南的主体内容是其所包含的推荐意见。推荐意见的形成既要基于当前可得的最佳研究证据（系统评价），同时也要综合考虑资源利用、患者偏好与价值观、公平性和可及性等多方面的因素，由GRADE 工作组研发的“证据到决策”为如何产生最佳的推荐意见提供了理论框架。达成推荐意见共识的方法主要包括德尔菲法和名义群体法，以及面对面的共识会议等。应预先定义达成共识的比例或标准，清楚记录推荐意见在共识过程中被修改的情况，特别是当证据质量低或缺乏直接证据时，专家意见和专家证据在其中发挥的作用。指南不仅可以有效指导临床决策，也能够加速证据转化，启迪未来的临床研究。患者、医务人员、研究者、决策者和医药企业，都能够从高质量指南中获益。

刘晓清教授表示，2022 版导则将为全国医疗行业学会、协会等制订/修订指南、研究人员评价指南、医务人员使用指南、期刊论文发表指南等提供符合国际标准、适应中国实践的循证指导和建议。国家有关部门还将针对指南制订者开展相关培训，对已发表指南进行系统性评价，以推动2022 版导则的成功落地和顺利实施。