凶险性前置胎盘的研究进展

韦汝凤

关键词：凶险性前置胎盘;临床表现;终止妊娠;剖宫产手术;辅助检查

【中图分类号】  R714.56【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）12--01

當前，受到多种因素的影响，导致临床剖宫产率出现明显升高趋势，加之“二胎”“三胎”政策的开放，瘢痕子宫女性再次妊娠占比升高，使得妊娠有关并发症，例如胎盘异常增生、前置胎盘以及子宫破裂等显著上升[1]。在妊娠并发症中，凶险性前置胎盘由于病情危急以及预后不佳等特点，逐渐成为临床产科医师研究的重点。妊娠伴凶险性前置胎盘会引起胎盘早剥、失血性休克、弥散性血管内凝血以及早产等情况，其中分娩时或是分娩后大出血较为常见，对于该类病患，极易发生难治性大出血，需要将子宫切除[2]。故而，有效筛查高危人群、控制出血以及选择合理的治疗方式等是临床急需解决的问题。本文在参阅临床大量文献的基础上，对凶险性前置胎盘诊治情况进行分析，现针对研究相关情况综述如下。

一、疾病定义

前置胎盘主要是指在妊娠二十八周之后，胎盘下缘接近宫颈内口，或是将其覆盖。凶险性前置胎盘在疾病中属于特殊类型，主要是指既往存在子宫肌瘤剔除史或剖宫产史的病患，本次妊娠后发生前置胎盘，同时胎盘附着在子宫瘢痕部位，并且还会有部分病患伴有胎盘植入情况[3]。发生胎盘植入的危险约50%。

二、发病因素和临床表现

当前临床普遍认为，妊娠时子宫胎盘-胎儿灌注不足会导致胎盘形态发生改变，进而引起凶险性前置胎盘。考虑同多次妊娠、宫腔操作以及剖宫产、子宫肌瘤剔除等损伤和破坏子宫内膜完整性相关。伴随剖宫产次数的增多，妊娠伴胎盘植入的患病率有明显升高，考虑可能同手术改变以及破坏子宫正常肌层组织相关。对于有子宫瘢痕的女性而言，当其再次妊娠时，子宫瘢痕组织会阻碍以及诱导胎盘增生、延展，进而对胎盘绒毛造成刺激，促使其异常黏附或是侵袭。故而，辅助生殖技术、频繁宫腔操作、多次人工流产史、高龄妊娠、多孕产次以及频繁剖宫产史等是导致凶险性前置胎盘的主要因素[4]。凶险性前置胎盘无典型临床症状，一般是在妊娠中晚期出现无痛性、无诱因以及反复性阴道流血，出血量和时间同前置胎盘类型相关，并且还同有无胎盘植入存在关联性。

三、辅助检查

3.1超声

经腹以及经阴道超声是临床诊断凶险性前置胎盘的首选方式，彩色多普勒超声存在重复操作性强、安全无创以及操作简便等优势，通过超声评分系统能够对凶险性前置胎盘进行有效诊断，另外，超声评分系统还可判断胎盘植入凶险程度和植入情况，为临床判断疾病严重程度和手术风险提供依据。在毕雪莉等[5]人的研究中，其对凶险性前置胎盘伴胎盘植入病患开展彩色多普勒超声检查，结果发现诊断敏感度是88.89%，特异性是92.86%，准确度为90.63%。因此其认为对凶险性前置胎盘伴胎盘植入病患开展超声检查，能够有效诊断疾病。

3.2核磁共振

核磁共振无法替代超声诊断以及评估，同时检查费用相对较高，一般仅用作临床高度疑似伴有胎盘植入病患中，相较于彩色多普勒超声检查，核磁共振检查在软组织分辨率以及成像范围方面更加广泛，能够有效了解胎盘同子宫以及四周组织之间关系。凶险性前置胎盘病患核磁共振图像有：（1）胎盘内暗区;（2）膀胱下垂或是在胎盘穿透病患中能够观察到四周组织受累的直接血管化表现;（3）子宫膨胀;（4）胎盘内有异生血管;（5）子宫肌层边界局灶性中断。对于胎盘植入病患，开展超声检查以及核磁共振检查均能够对疾病进行诊断。在陈俏利[6]的研究中，其对凶险性前置胎盘伴胎盘植入病患分别开展超声和核磁共振检查，其中核磁共振检查诊断准确度是83.56%，敏感度是84.62%，特异性是75.00%，而超声诊断准确度是80.28%，敏感度是81.54%，特异性是66.67%。因此其认为对凶险性前置胎盘病患开展核磁共振检查的效果更好。临床工作根据需要常通过结合超声及磁共振两者共同分析凶险性前置胎盘植入情况。

3.3血清生化

近年来实验室生化指标是临床诊断胎盘植入的重要方式，通过检测生化指标能够对胎盘植入病患不良妊娠结局进行预测。在刘彬等[7]人的研究中，其对凶险性前置胎盘伴胎盘植入病患开展血清肌酸激酶以及甲胎蛋白检测，血清生化检测诊断敏感度是67.92%，准确度是72.25%。因此其认为选择血清生化指标检测，在诊断疾病方面可发挥一定作用。

四、治疗

4.1期待治疗

在确保病患安全的基础上，依据其各项生命体征指标、妊娠周期、阴道出血量和胎儿宫内存活情况等实施干预。对于阴道流血量少、妊娠小于34周、胎儿体重小于2000g、胎儿存活、监护胎儿、母胎一般情况好的，尽可能将妊娠时间延长，尽量提升围产儿成活率。临床一般选择促胎肺成熟、预防感染、纠正贫血、止血以及抑制宫缩方式进行治疗。

4.2终止妊娠

4.2.1终止妊娠时机

对于凶险性前置胎盘病患而言，其终止妊娠的时机主要是依据胎肺成熟程度和病患产前出血风险进行全面判断。临床有研究认为[8]，在妊娠三十四周之后，胎肺发育成熟，能够考虑终止妊娠，针对频繁阴道流血或是有严重胎盘植入的病患而言，提倡及时分娩。针对妊娠周期在三十六周以上且胎儿存活的病患，不论阴道出血量是多是少，均可实施剖宫产手术终止妊娠。在手术前需做好相应准备，并在手术前进行多个相关学科会诊，确保病患和胎儿安全的情况下，判断手术风险，同时做好应急预案。准备充足的血液制品，建立静脉通道，通过多学科协作进行救治。

4.2.2手术方式选择

剖宫产手术是临床处理凶险性前置胎盘的首选方式，由于病患存在盆腔手术史，在开展剖宫产手术前，需全面判断病患盆腔粘连情况以及胎盘植入部位、面积、程度等。依据手术期间实际情况，尽可能降低出血量，并实施快速且有效的止血措施。依据手术目的划分手术类型有：子宫切除、原位保留胎盘、去除植入组织和胎盘后恢复子宮解剖结构。完全性保守治疗则是在胎儿娩出后，将胎盘组织完全清除，并对受累组织进行切除，缝合子宫前壁，确保子宫形态恢复。因凶险性前置胎盘依附在子宫瘢痕部位，极易出现胎盘后血管浸入子宫肌层，并对对膀胱造成影响，使得分离子宫膀胱腹膜反折难度增加，在手术期间应注意避免对膀胱造成损伤，术前可请泌尿外科医师行膀胱镜检，了解胎盘是否穿透膀胱，必要时留输尿管支架预防术中损伤。在姚岳红等[9]人的研究中，其对凶险性前置胎盘伴胎盘植入病患开展双侧髂内动脉置管以及剖宫产手术治疗，手术后出血量较低，子宫切除率是5.30%，并发症是10.50%。因此其认为对病患开展双侧髂内动脉置管以及剖宫产手术治疗，能够获得良好的手术效果。针对年龄较大且胎盘植入程度深、范围广的病患，开展择期剖宫产手术治疗，视术中胎盘植入程度、面积情况，结合患者自身对生育的愿望，适时切除子宫，能够降低术中出血量，挽救患者生命。

五、小结

随着临床剖宫产率不断上升，凶险性前置胎盘患病率将会相应升高。针对存在剖宫产史的病患，需要及时进行筛查以及诊断，依据针对性处理原则，合理选择期待治疗。利用多学科团队合作，开展围手术期管理，提升手术成功率，减少病患严重不良妊娠结局出现率，维护母婴安全。

参考文献：

[1]魏雪敏，陈焱，程蔚蔚.基于PAS临床分级系统评估腹主动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘合并PAS剖宫产术中的应用[J].实用妇产科杂志，2022，38（1）：43-47.

[2]刘小晖，董燕，刘小玲，等.止血带联合子宫动脉结扎在凶险性前置胎盘伴重度胎盘植入术中的应用[J].实用妇产科杂志，2021，37（3）：203-207.

[3]李雪娇，陈惠丽，李丽红，等.凶险性前置胎盘孕妇合并胎盘植入的危险因素及其对妊娠结局的影响分析[J].中国医学前沿杂志（电子版），2021，13（3）：108-111.

[4]吴燕婷，项生群，艾玲，等.两种球囊预置术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术中的应用价值比较[J].浙江医学，2021，43（13）：1446-1449.

[5]毕雪莉，王阿妮，丁红娟.彩色多普勒超声在产前诊断凶险性前置胎盘合并植入孕妇中的诊断准确性及临床应用价值[J].贵州医药，2021，45（2）：303-304.

[6]陈俏利.产前超声与MRI对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断效果对比[J].现代仪器与医疗，2021，27（6）：52-54，62.

[7]刘彬，高素娟，张娜，等.核磁共振结合血清甲胎蛋白、肌酸激酶水平诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入的价值[J].中国妇幼保健，2018，33（6）：1409-1412.

[8]周佩珊，陈海菊，郑燕乐.多学科合作在治疗凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的临床价值及对新生儿预后的影响[J].中国医药科学，2021，11（19）：116-119.

[9]姚岳红，何雪莲.双侧髂内动脉置管联合剖宫产术对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者应激状态、子宫切除及新生儿影响[J].中国计划生育学杂志，2021，29（11）：2461-2464.