基于“卫阴”概念的卫分证证治研究

贾志新，杨 杰，梁葆朱，梁晓崴，李东明，王 欢，元海军，程树英，冯 明

（1.山西中医药大学，山西 晋中 030619；2.江西中医药大学，江西 南昌 330004；3.山西省中医院，山西 太原 030012）

“善治者治皮毛”［1］，中医辨治卫表证候具有独特优势。“皮毛”并非解剖定位之皮毛，是借解剖名称指代病位表浅的卫表证候。表证是指外邪侵袭人体所见到的以发热、恶寒、身体不适、舌淡苔薄白、脉浮为主要表现的一组证候，按发热恶寒的轻重分为表寒证和表热证，分属伤寒、温病范畴。在中医发展的历程中，由于寒温误辨造成治疗上的偏差而导致“不死于病，而死于医”的事件屡有发生［2］。

为了引以为戒，我们有必要深究其因。除了辨证准确，还要杜绝误治的出现，关键要掌握病机，如有些学者侧重卫气分布表浅及其性彪悍的特点，以“卫阳”指代“卫气”，这种从分布部位命名容易造成对卫气功能上认识的偏差，出现了“卫气是阳气的一部分”的提法，以致于忽视了卫分阴津的存在，甚至将卫分证的发热、恶寒解释为卫阳郁闭，直接导致辛温治法的滥用。

笔者提出了卫阴的概念［3］。元气可分为元阴与元阳，故卫气亦可分阴阳，笔者将卫气分为卫阴、卫阳两部分，卫阴、卫阳均是卫气的组成部分，同行脉外，卫阳功能温煦，卫阴执司濡养。关于外感热病的发病机制，可解释为外邪侵袭人体伤及卫阳或素体卫阳不足，则恶寒；伤及卫阴或素体卫阴不足，则发热。其中温邪袭表之发热、口干、口（微）渴、无汗或少汗等症状，乃热盛耗伤卫阴（卫表津液）所致，治疗宜采取清解表邪兼养阴生津。

卫阴概念的提出，解决了温病卫分证发病机制含混不清的问题，有助于对外感热病进行正确的辨证施治。在此基础上，笔者通过对古代医案进行数据挖掘进一步探究中医治疗卫表证候的辨治特点。

1 资料与方法

1.1 医案来源

所选医案来源于古今医案云平台、中华医典等数据库，分别以“发热”“发热恶寒”“恶寒”“身热”“寒热”“渴”等检索词进行检索，共检索到民国以前相关医案892条。将外感病初起表现为发热、恶寒、头痛、口渴、或咳嗽、舌淡红、苔薄白、脉浮数等症状的医案作为研究病例纳入，并排除记录不完整或重复记录的医案以及用针灸、推拿等方法治疗的医案，筛选出241条医案进行研究。

1.2 规范术语

专业术语的规范：如“身热”规范成“发热”，“渴”规范为“口渴”，“烦”规范为“心烦”。中药名称的规范：如将“大杏仁”“芍药”“干葛”“香豉”分别规范为“杏仁”“白芍”“葛根”“豆豉”等，以避免重复变量的出现而影响统计频次。

1.3 数据库的建立及数据分析

运用中医传承辅助平台V2.5的数据管理功能，将整理后的医案进行数据录入，建立卫分证相关证候数据库，并通过平台的统计和分析模块对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 卫分证常见症状

共涉及290个症状，按照频次由高到低的顺序进行排列，排在前26位的症状见表1。其中发热、恶寒、头痛、口渴等症状的出现频次较高，脉数、浮、滑、缓的出现频次亦较高，同时还可见到咳嗽、心烦、呕吐、胸闷、腹痛、泄泻等脏腑功能失调的表现，表明所选医案以卫分证为主，部分医案属于表里同病。

表1 卫分证前26位症状频次表

2.2 卫分证症状规律分析

对290个症状按照支持个数11，置信度≥0.8进行症状规律分析，症状组合关联规则见表2，症状组合频次分布见表3，症状规律网络展示图见图1。

图1 症状规律网络展示图

由表2可知，置信度为1的症状模式均与卫分证高度相关，表明头痛、口渴、心烦、乏力、呕吐亦是卫分证常见表现，与发热或恶寒同时出现的概率较高。表3显示，症状组合以发热、恶寒同时出现的频次最高，其次是头痛与发热、口渴与发热的症状组合，表明并非所有卫表证都是发热、恶寒并见，也有以发热为主的证型，而头痛、口渴与发热并见的概率较高。图1显示，发热、恶寒是核心症状，其中口渴、脉数、乏力等气阴亏耗表现与发热、恶寒的相关程度较高。口渴为阴津亏少的表现，表2、表3、图1均显示口渴是所选医案中常见的津伤症状。

表2 症状组合关联规则（置信度≥0.8）

表3 症状组合频次分布（支持度=11）

2.3 药物使用频次及关联规则分析

使用药物总频次为2489次，按照频次高低顺序排列，将使用频次≥16的药物列于表4。由表4可知，使用频次≥16的药物大多具有清热解表的作用，甘草、连翘、黄芩的使用频次居前3位，可视为主药，同时根据病位不同进行适当配伍，如邪在肺卫，配以薄荷、桔梗、杏仁；邪在脾胃，配以白术、陈皮、半夏；邪在阳明，配以石膏、知母；邪在少阳，配以柴胡。对于阴虚者，则选用麦冬、甘草、天花粉、芦根、玄参、生地、桑叶、葛根、石斛等养阴清热。卫分证的治疗还需根据邪气性质及病位的差异进行适当的配伍，如属外寒里热，配伍桂枝、麻黄、防风等散寒解表药；属湿郁肌表者，可选用芳香化湿、淡渗利湿之品，如金银花、芦根、竹叶、茯苓、滑石。

表4 使用频次≥16的药物

2.4 药物性味归经分布

结果见表5，图2～图4。图2表明治疗卫分证的中药以寒性药物居多，符合“热者寒之”的治疗原则。图3表明治疗卫分证的中药以味甘苦辛者居多，图4、表5显示治疗卫分证的中药归肺脾胃经居多，表明卫分证以病在肺胃为多。

图3 所用中药的五味占比统计图

图4 药物归经统计表

表5 治疗卫分证中药的归经分布表

图2 所用中药的四气占比统计图

2.5 症状聚类分析

将症状聚类的相关度设为6，惩罚度设为3，得到了6种组合，结果见图5。按照从左到右的顺序分别是湿热郁滞证、肾阴虚证、脾气虚证、热郁肝经证、邪袭肺经证、热扰心神证。除湿热郁滞证外，其他各证分别与五脏相关，且均可见热盛津亏的表现。

3 讨 论

为了避免现代西医西药干预对研究结果的影响，便于清晰地反映疾病的本质特征以及辨治特点，本研究选用了民国以前的医案作为研究对象，以期对卫分相关证候及用药特点进行统计分析，来达到研究目的。

3.1 卫表证候表现出卫阴不足

外感热病中的卫表见证多以发热、恶寒为主症，对于其形成机理，俞根初用阴阳虚少进行解释，颇有道理。其言“经曰：阳虚则恶寒，又曰：一胜则一负，阳虚阴往乘之则恶寒，阴虚阳往乘之则发热”，说明恶寒、发热的形成乃是在机体阴或阳偏虚的情况下寒热之邪乘虚而入，阳虚阴胜则恶寒、阴虚阳胜则发热，“邪之所凑，其气必虚”，人体阴阳偏虚是感邪的根源。对于温病而言，刘仕昌教授［5］认为其发生的“外因是感受温邪，内因为素体阴虚。津液属阴分，温热为阳邪，在邪正斗争过程中，阴液容易为阳邪所消耗，因此，在温病的病变过程中，必须密切注意阴分是否受损和受损的程度，就算在发病初期，也应当注意护卫”。提示卫分亦有阴津亏少的问题。

分别这天，关小美依依不舍地送别郭启明，她哽咽着说：“启明，凭你的本事，还怕找不到一份好工作？如果你来洛阳，我就永远和你在一起！”郭启明犹豫着说：“行，那你让我考虑一段时间。”

古今医家对发热、恶寒的形成及辨治宜忌都已进行了阐释，为了对其进行深入探讨，本研究对卫表相关证候进行了数据挖掘。其中表1显示发热、恶寒、头痛、口渴等症状及数、浮、滑、缓脉出现频次较高，而发热的出现频次较恶寒高，说明发热、恶寒并非同时出现，此结果与《伤寒论》所言“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病”的提法一致。图1表示与发热、恶寒相关的症状有胸闷、腹痛、汗出、口干、口渴、咳嗽、心烦、呕吐、头痛、身痛，说明卫分证在发热的同时出现了阴津耗伤以及相关脏腑的病变。图5显示卫分证有6种证型，分别是湿热郁滞证、肾阴虚证、脾气虚证、热郁肝经证、邪袭肺经证、热扰心神证，支持了卫分表现多样性的观点［6］。综合以上数据，可见卫表证候多见发热、恶寒、头痛、口干、口（微）渴、胸闷、腹痛，其中发热、口干、口（微）渴症状属卫阴耗伤，结合《温病条辨》上焦篇第3条所言“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病”［2］中“尺肤热、身热自汗、口渴、或不渴、午后热甚”的描述，说明卫阴不足可以见到：尺肤热、口干、口（微）渴、自汗、午后热甚。此类证候表现不同于胃阴虚证（包括口干唇燥，嘈杂，干呕，饮食减少，或吞咽不利，食后胸膈不适，大便干结，舌红中心干，少苔，或舌光、干绛，脉细数等表现），也不同于肾阴虚证（症见腰膝酸痛，头晕耳鸣，失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，遗精早泄，咽干颧红，舌红少津无苔，脉细数等症状），同时与气分热盛阴伤（但热不寒、口渴引饮、脉洪等症）、营亏（身热夜甚、口干反不甚渴饮、斑疹隐隐、时有谵语、舌绛、脉细数）、血虚（面色淡白或萎黄、唇舌爪甲色淡、头晕眼花、心悸多梦、手足发麻、妇女月经量少、色淡、后期或经闭，脉细）等证候表现亦有区别。说明卫阴与其他阴津损伤的表现明显不同，它是一种具有濡润抗热外出功能的卫表阴津。

3.2 治疗宜清解表邪，顾护阴津

卫分证以清解表邪为基本治则。本研究中收录的医案多为温热类温病和湿热类温病的卫分证，表4显示甘草、连翘、黄芩的使用频次较高，结合图2、3中寒性药物居多的特点，符合“热者寒之”“温者清之”的治则，说明针对卫分证正盛邪实的病机特点治疗应以祛邪为主，其中连翘质轻味苦性凉，归心、肝、胆经，《本经序疏要》［7］言其“主寒热”，《温病条辨》上焦篇第51条原文的加减法中提到“欲清表热，则加竹叶、连翘”［2］，说明连翘可解表热。黄芩归肺、胆、脾、大肠、小肠经，李东垣言“黄芩，味苦而薄，故能泄肺火而解肌热，手太阴剂也”［8］，说明黄芩可用治热盛或湿热偏盛而病位偏表者，有宣散表邪之功，使邪去正安，防止热盛阴伤。而图3中所示甘、苦、辛味药物居多，则可能与本次所选医案中卫分证多因风热病邪侵袭有关，合《内经》所言“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”。甘味居多可能与甘草使用频次居高有关，甘草除调和诸药，也蕴叶氏“甘守津还”［9］之意，此外与连翘、黄芩等苦寒之品合用可奏“甘苦合化阴气”［2］之功，说明清解卫表的同时，也要调摄顾护阴津，方可达到扶阴制阳的目的。

治以祛邪为主，但也不忘保阴存津。药物的使用频次分布不仅反映出祛邪的理念，同时也体现出顾护津液的特点。麦冬、甘草、天花粉、芦根、玄参、生地、桑叶、葛根、石斛等甘寒养阴生津之品归属不同脏腑，可根据邪气性质及病位的不同酌情选用。如《临证指南医案》［10］所言“大凡理肺卫者，用甘凉肃降，如沙参、麦冬、桑叶、花粉、玉竹、川斛等类”，就是以邪在肺卫为例给出了滋养肺卫阴津的常用药物。同时，这类药物还具有清热之功，据《本草备要》［11］记载，银花既能养血止渴，亦可轻清表热，是祛邪扶正兼顾之品。由此可见，卫分证常用的养阴药与补胃阴（山药、天冬、百合、太子参等）、补肾阴（熟地、山茱萸、首乌、女贞子、龟板、桑葚子等）药物所具有的单纯滋养胃肾之功不同，这类药物具有清热养阴、正邪兼顾的双重功效。

3.3 确立“卫阴”的概念，具有重要意义

《灵枢·禁服》中言“审察卫气，为百病母”［12］，明确强调了卫表证治的重要性。而确立“卫阴”的概念，使卫表辨治更加清晰准确，无疑是对这一理念的继承和发展。同时，把卫气依据功能差异，按阴阳理论划分为“卫阳”“卫阴”，又是对中医阴阳理论的补充和完善，避免出现顾此失彼、以偏概全，以此解释病机是对习总书记所提出的“说明白、讲清楚中医药的疗效”精神的具体落实。

“卫阴”概念的提出有助于全面准确地理解卫表见证的治疗宜忌［13］。如秋燥初起即见到津液干燥的临床表现应属“卫阴”不足，故治疗上宜谨遵《素问·至真要大论》“燥者润之”之法而用辛凉甘润之品以润燥，忌苦燥劫伤“卫阴”。此禁忌不仅适用于温病之秋燥，所有的外感病，包括伤寒，均不例外。如《伤寒论·辨阳明病并治法》［14］有言“何缘得阳明病?太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，可见伤寒阳明证与过用汗、下、利伤阴致化热入里高度相关。

历代医家以“救阴”来强调顾护阴津的重要性。《温热论》第9条原文指出“救阴不在血，而在津与汗”［9］，指出生津保阴、使邪从汗解的透热治法乃是温病救阴之法，此法与内伤杂病不同，欲使汗出，必“卫阴”充沛。其后的第19条原文中进一步说明“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也”［9］，指出舌薄白而干的卫分证属肺津损伤，宜轻清甘寒之品以宣透养阴，是对“津与汗”治法在养护肺卫之阴方面的补充。吴鞠通在《温病条辨》中焦篇第1条原文对救阴作了进一步阐释，“盖伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳；温病伤人身阴，故喜辛凉甘寒甘咸，以救其阴”［2］，说明温病是以辛凉、甘寒、甘咸的药物通过解肌达表、益胃养阴、滋补肾阴三种途径达到救阴的目的。可见应根据表里浅深层次去救阴，“卫阴”的顾护是以辛散表邪、清凉泄热为主，邪去则正安，否则容易出现急性虚证影响疾病的预后［16-18］。有道是“阳常有余，阴常不足”［19］，感寒过用温药可伤阴，湿热类温病妄用温燥、渗利之品可伤阴［20-21］，温热类温病热胜可伤阴，故皆需顾护“卫阴”。

综上，笔者认为卫气应分卫阴、卫阳，卫阴具有滋润功能，卫表津伤是（温病卫分证卫阴不足）的主要病理，而顾护阴津宜按表里浅深的层次采取不同的治疗方法。此概念的确立补充了阴阳理论对卫分证候病机阐释的不足，有助于培养学生建立正确的辨治思维［22］。此外，“卫阴”概念的确立还是寒温统一于卫气营血辨证理论的基础，可以促进中医外感热病学及中医疫病学的建立和新医科的形成。故将与卫阳温煦作用相对、具有濡养肌表、抗御邪热作用的卫气命名为“卫阴”是非常必要的，具有重要的学术价值及临床指导意义。