电针八髎穴联合穴位注射治疗神经源性膀胱功能障碍及对患者排尿功能重建的影响

柳珺桐，丁天红，张润宁，梁风俊，张荣荣，申艳方

(1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.陕西中医药大学第二附属医院， 陕西 西安712000)

神经源性膀胱是由于各种原因所致的脊髓损伤后出现的膀胱和(或)尿道相关功能障碍的一系列症状及并发症[1]，而尿潴留、尿失禁最为多见，若不积极治疗易产生尿路感染等下尿路症状及并发症[2]。临床流行病学研究发现几乎所有引起脊髓功能的病变都会影响膀胱及尿道排尿功能障碍[3]。此病迁延难愈，若不能及时改善膀胱功能则会严重影响患者的生活质量，迁延日久常伴随患者反复泌尿系感染、肾脏积水，甚至导致肾衰竭而危及患者生命。而脊髓损伤患者临床治疗及实验研究往往主要关注脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)肢体功能的康复，忽视了膀胱功能的恢复。学者研究发现[4-5]膀胱功能的恢复相较于基本肢体恢复对于患者身心健康及生活质量的影响不可小觑。因此，早期积极干预治疗改善因脊髓损伤后引起神经源性膀胱功能障碍，减少及预防并发症，对提高患者生活质量，降低病死率都具有极大意义。

SCI后引发的泌尿系统并发症较多，也最为严重。现代医学治疗脊髓损伤后神经源性膀胱主要对因治疗，早期外科手术对椎体固定及脊髓保护；药物缓解脊髓及神经根水肿以及营养神经等对症治疗，对于膀胱功能障碍主要采取间歇性导尿、膀胱逼尿肌及括约肌康复功能训练与中医传统针刺、物理手法及电刺激等治疗[6]。脊髓损伤后神经源性膀胱归属中医学中“癃闭”“遗溺”等范畴，中医针灸学者运用针刺治疗神经源性膀胱经临床观察其疗效确切，具有一定的优势，但是目前国内外关于穴位注射治疗SCI后神经源性膀胱基础性实验研究较少，其治疗的实验数据及对患者的远、近期作用尚不够清楚。为观察电针联合鼠神经生长因子八髎穴穴位注射治疗因脊髓损伤导致神经源性膀胱的临床疗效，笔者进行了神经源性膀胱的前瞻性、随机、对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年12月于西咸新区中心医院脑病科、针灸康复科就诊的SCI后神经源性膀胱患者共60例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

诊断标准：参考由美国脊髓损伤协会、国际脊髓损伤学会2011年修订的《脊髓损伤神经学分类国际标准》相关诊断标准[7]，同时参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中有关NB的诊断标准[8]。病例纳入标准：经影像学诊断具有SCI表现，并参考诊断标准确认为SCI尿潴留患者；ASIA分级为不完全性脊髓损伤患者；发病4～8周；患者及家属知情同意并签署知情同意书。 排除标准：不符合诊断标准；脊髓损伤急性期或脊髓休克期患者，ASIA分级A级；伴随其他疾病而产生的排尿障碍者；伴发重要脏器的严重损害，生命体征不平稳的患者；合并泌尿系感染患者。 剔除和脱落标准：依从性差，不能配合治疗的患者；自愿中途退出者；私自进行诊疗范围外用药，特别是产生严重过敏反应及不适感者；治疗期间突然发生不可预知的严重不良反应或严重并发症患者。

1.2 治疗方法 两组患者入组后均按脊髓损伤后神经源性膀胱诊疗方案进行基础治疗，同时经康复评定后接受脊髓损伤康复治疗，包括盆底康复训练措施。

1.2.1 对照组：治疗期间限制饮水，饮水量每日限定在2000 ml以内。在每日6:00～20:00时间段内自行分配饮水次数，每次饮水量不宜超过400 ml，19点后避免饮水；输液患者根据输液量可酌情减少。间歇导尿：经膀胱残余尿量测定后根据情况进行间歇性导尿，若膀胱残余尿量>300 ml，每日根据腹部查体情况可导尿3～4次；残余尿量>200 ml，每日导尿2～3次；残余尿量150～200 ml，每日导尿2～3次；残余尿量<150 ml，必要时每日导尿1～2次；导尿过程严格无菌操作。采用八髎穴电针治疗，采用40 mm×30 mm不锈钢毫针向下45°斜刺(深度为0.5～1寸左右)，以针感传至膀胱及尿道为度；次髎穴、下髎穴进行针刺时注意针尖方向，应向斜下刺入相应骶后孔；针刺后捻转补泻1～2 min以针感传至膀胱和尿道为度，再连接华佗牌SDZ-Ⅱ电针仪，将电极(正负极)分别按顺序接于同侧上髎穴、次髎穴，中髎穴、下髎穴，治疗频率设定为10 Hz，治疗波形设定为连续波，针刺强度以患者能够耐受为度，1次/d，留针30 min，5 d为1个疗程，此次完成后暂时间隔2 d再开始下个新疗程。

1.2.2 观察组：在对照组基础上，增加八髎穴穴位注射。以鼠神经生长因子(mNGF)(国药准字S20060052)穴位注射。每次注射前患者取平俯卧位，予电针对侧八髎穴4个穴位安尔碘消毒2次，用2 ml注射用水溶解后备用，用2 ml注射器更换9号针头依次对八髎穴同侧穴位进行穴位注射，每个穴位均注射0.5 ml，1次治疗选择同侧4个穴位，两组穴位(第1组:同侧上髎穴、次髎穴、中髎穴和下髎穴4个穴位;第2组:对侧上髎穴、次髎穴、中髎穴和下髎穴)，两组穴位轮流交替注射治疗，1次/d，5 d为1个短疗程，此次完成后暂时间隔2 d再开始下个疗程；需要连续4个疗程，全部疗程结束后进行系统而全面评价相关指标。

1.3 观察指标

1.3.1 排尿情况：两组患者治疗前、治疗中及治疗后均进行排尿情况记录，记录每日排尿次数及每次排尿量，对比分析两组治疗前后日均排尿次数，日均单次排尿量以及日均尿失禁次数。

1.3.2 膀胱功能积分[9]：膀胱功能积分为0～3分。通过以下几方面评定，膀胱容量、残余尿量、膀胱充盈期内压及排尿自我意识控制等因素。0分：膀胱容量为 400～500 ml，残余尿量0～50 ml，膀胱在充盈期，其内压15 cmH2O以下，膀胱顺应良好，意识能够控制排尿，且通过反射能自行排尿；1分：膀胱容量为400～500 ml，残余尿量维持在50～150 ml，膀胱在充盈期时测其内压15 cmH2O以下，意识控制能够排尿，且通过反射能自行排尿；2分：膀胱容量为350～450 ml，残余尿量维持在150～250 ml，膀胱在充盈期时测其内压15～19 cmH2O，膀胱顺应性相对较好，不能完全受意识控制地开始排尿及排尿终止，需进行间歇性导尿，经反射刺激后尚能排尿；3分：膀胱容量减少，其低于400 ml，残余尿量一般大于250 ml，膀胱在充盈期时测其内压20 cmH2O，膀胱顺应性相对较差，排尿困难，需间歇性导尿且排尿不受意识控制。

1.3.3 膀胱残余尿量及压力容积测定：治疗前后行泌尿系超声行膀胱残余尿量测定，行膀胱压力容积测定。通过流体力学和临床的电生理学分析，比较两组治疗前后膀胱压力容积的变化和膀胱残余尿量的变化。

1.3.4 中医证候、下尿路症状(LUTS)及生活质量：治疗前后进行中医证候评分评价，行LUTS及生活质量评分进行治疗前后评价。

1.4 疗效标准 治愈：有受意识控制的自主排尿，膀胱功能基本恢复正常，基本无尿潴留或尿失禁发生；显效：能够有意识自主排便，间歇导尿时，定时导出尿量>300 ml，膀胱充盈>300 ml，且漏尿次数<5次/d；有效：每天发生的小便失禁次数较治疗前明显减少，漏尿次数<10次/d，定时导出尿液量100～300 ml，膀胱充盈150～300 ml；无效：患者尿潴留或小便失禁现象无改善或加重[10]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后膀胱功能积分比较 两组患者膀胱功能积分在治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；在治疗后均有所下降，观察组在治疗前膀胱功能积分(2.63±0.21)分，与治疗后(1.29±0.18)分相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组膀胱功能在治疗前(2.57±0.19)分，与治疗后(2.11±0.51)分比较，差异无统计学意义(P>0.05) 。

2.2 两组患者治疗前后排尿情况比较 见表2。两组患者在治疗前通过对比日均排尿次数、日均单次排尿量、日均尿失禁次数，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组日均排尿次数、日均尿失禁次数相比较治疗前均有显著下降；而日均单次排尿量较治疗前增加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后排尿情况比较

2.3 两组患者治疗前后尿流动力学比较 治疗前两组膀胱压力容积测定、膀胱排尿压力、尿流速率和残余尿量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组膀胱压力容积测定、膀胱排尿压力、尿流速率和残余尿量均较未接受治疗前有所下降(P<0.05)；观察组与对照组治疗后比较，观察组膀胱压力容积、膀胱排尿压力、尿流速率均高于对照组，而残余尿量低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后尿流动力学比较

2.4 两组治疗前后LUTS 评分及生活质量评分比较 治疗后，观察两组 LUTS 评分均明显降低(P<0.05)，观察两组患者生活质量评分均明显升高(P<0.05)，且观察组与对照组比较，LUTS 评分明显低于对照组 (P<0.05)，而生活质量评分则明显高于对照组(P<0.05)。见表 4。

表4 两组治疗前后 LUTS评分及生活质量评分比较(分)

2.5 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组中医证候积分均明显低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表 5。

表5 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.6 两组患者临床疗效比较 见表6。对照组患者临床疗效明显低于观察组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

SCI后神经功能损伤导致的NB是SCI后泌尿系统最高发的并发症，当前临床对NB的治疗仅限于急性期手术治疗；营养神经、缓解神经水肿等药物治疗；以及膀胱功能障碍盆底肌肉锻炼的康复方法，但以上均不能有效解决及修复受损神经元的问题。

中医对于本病认识较早，将其归属“癃闭”“遗溺”范畴，病位于膀胱，病机为膀胱气化不利[11]。辨证选膀胱经腧穴、背部夹脊穴以近端局部取穴原则进行针刺治疗，以达到疏通经络、补气益肾，疏导尿液，并结合患者自身疾病特点考虑脊髓损伤后卧床日久、阳损及阴的实际病情，注重调补肝、脾、肾三脏之阴，兼顾调和肾、膀胱经络气血，达通利小便之功[12]。八髎穴是膀胱经腧穴，能增加膀胱气化之功效，从而调节肾贮藏、膀胱开阖功能，使二便恢复正常[13]；分析八髎穴解剖结构，其深层走行沿S1-4神经纤维后支，电针刺入能够直接作用于该节段的神经根，使其所支配的膀胱逼尿肌和内括约肌有规律地急性舒张和收缩运动，进而形成正常的排尿反射而达到治疗的目的[14]。八髎穴按解剖学理解等同于刺激骶神经(SNS)，一方面SNS激活腹下神经，间接抑制副交感神经使逼尿肌收缩舒张，括约肌紧张，参与调节尿液形成，调节膀胱反射性亢进。其次，SNS可能会加速神经细胞轴突整合[15]，降低早期出现不可逆性病理损害的发生。运用传统针刺手法，令八髎穴“得气”可以使局部发热并向小腹放散，与支配膀胱的副交感神经走行于相近S2-4节段，S2-4的神经纤维穿过骶孔后区分为植物和躯体运动神经，前者主要支配尿道膀胱和平滑肌壁。因此在中医《针灸大成》中言：“次髎穴主治小便短赤，淋漓不尽伴有涩痛，中下髎穴主治排尿不尽，不通畅”。陈明凤等[16]研究表明电针刺激骶神经能引起膀胱及直肠附近肌肉有节律性收缩和舒张，从而调节排尿反射和促进排便。有学者[17-18]通过对尿失禁患者的临床调查为研究电针法治NB的作用机制也提供了证据。

本研究运用电针八髎穴联合mNGF穴位注射治疗SCI后神经源性膀胱功能障碍临床观察，电针八髎穴是通过刺激患者下位排尿中枢，使神经冲动传至上位排尿中枢，疏通经络，加速血液循环，调节神经功能，促使患者排尿[19]。穴位注射法是结合现代西医药物注射疗法与中医传统针灸学中针刺疗法相结合的新疗法，是将药物配置后注入穴位的疗法，中医又称为“水针疗法”。我们通过电针刺激和mNGF改善神经功能的双重作用，激发经络穴位的能动性，以充分发挥经穴和mNGF对疾病与人体的综合双重效应，进而调节膀胱括约肌和逼尿肌的舒张与收缩功能和改善病变脊髓组织的病理状态，使人体督脉、膀胱经络的气血通畅，从而达到治疗的目的。目前临床研究中已经有学者进行GM肌肉注射联合盆底康复功能训练治疗NB的文献报道[20-21]，但尚未见到运用mNGF穴位注射治疗NB的实验及临床研究报道。

因此，对SCI后神经功能损伤导致的NB，在传统医学领域中发现有效治疗方法及其机制的研究具有非常重要的意义。mNGF是一种从小鼠颌下腺中提炼的特异性蛋白质分子，因其与人体NGF高度相似，所以具有维持神经元活性、营养神经纤维、突触再生功能[22]。同时能有效维持神经细胞的活性及存活，加速神经髓鞘的修复，促进病理纤维的愈合[23]。因其生理特点很难通过血脑屏障选择局部穴位注射mNGF能使损伤特定部位药物浓度显著增加，吸收更充分，结合八髎穴解剖特点及经络走行，通过穴位注射，提高非活动期神经组织活性，减少SCI处瘢痕组织产生，再配合针刺，通过逆向轴浆运输可快速发挥NGF扩大神经轴突延伸和髓鞘化效应，达到穴位刺激及药物双重效果，沿行于经络以疏通理气；针刺还可以促进SCI后受损细胞中NGF的表达[24]。另一方面，NGF通过调控去甲肾上腺素合成，参与排尿反射神经调节过程。孙鸿安等[25]通过研究发现，mNGF 对大鼠坐骨神经离断后再吻合损伤的治疗中，对神经具有再生、保护、修复等作用。有学者[26]对mNGF研究后，认为其集营养、保护、修复三大功效，而不良反应和毒性尚未发现。

在本研究中，观察组治疗后的膀胱功能积分、日均排尿次数、残余尿量、中医证候等各维度的评分均显著下降，而排尿情况中日均单次排尿、膀胱压力容积、膀胱排尿压力、尿流速率、LUTS 及生活质量评分都显著提高。相关研究也进一步证实[27]，膀胱功能的重建与脊髓损伤后泌尿系感染的发生风险有着密切相关性，NB尿失禁患者经过治疗，其排尿功能改善明显的患者，其相关并发症的发生率也明显减少，这从另一个方面也说明观察组患者LUTS 及生活质量评分更好地提高的原因。

综上所述，本研究发现，在进行电针八髎穴的基础上配合穴位注射mNGF再结合常规康复功能训练可以有效促进SCI患者膀胱功能，恢复自主排尿功能。影响SCI患者膀胱功能恢复的存在因素有许多，如损伤部位及程度等是否对mNGF穴位注射产生影响，以及对于提高膀胱正常功能的恢复和具体发生机制目前尚不明确，需要进行更深层面研究。