日本老年失能预防体系的构建与启示

张 峰

内容提要：随着我国人口老龄化的加剧，老年失能人群的照护问题越来越引起社会关注，目前正在试点的长期护理保险制度被认为是解决问题的重要政策安排，但长护险运行过程中面临的基金、服务等问题却十分严峻。人口老龄化早于中国的日本在经历过相同问题后建立了“介护预防”制度作为老年失能预防体系，对缓解长护险基金压力和照护服务升级发挥重要作用。本文通过分析日本“介护预防”制度的历史、框架和特点，结合我国国情为解决失能照护问题提出以下建议：转变老年失能保障的社会理念；整合建立区域化老年失能预防体系；设立科学统一的预防服务评价制度。

一、引 言

2000 年，我国65 岁以上人口占总人口比重为7%，按照联合国人口老龄化标准，我国进入了老龄化社会。第七次人口普查数据显示，截至2020 年底，我国60 岁以上老年人口数达到2.64 亿，占总人口比重达18.7%；65 岁以上老年人口也达到1.91 亿，占总人口比重为13.50%，表明我国老龄化程度进一步加深①国家统计局国务院第七次全国人口普查领导小组办公室，“第七次全国人口普查公报”，2021 年5 月11 日，http：//www.stats.gov.cn/ztjc/zdtjgz/zgrkpc/dqcrkpc/。。在老龄化危机的背景之下，我国的老年人群失能状况也愈发严重。根据相关报道，2016 年底我国失能及半失能老年人口就达到4063 万人②新华社，“我国失能半失能老人4063 万 占老年人口近两成”，2016 年10 月 16 日，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-10/10/content_5116532.htm?gs_ws=tsina_636116872534026133。，虽然近年来并无公开统计数据，但多数学者，如杨明旭等（2012）、张文娟等（2015）以及廖少宏等（2021）学者的测算结果都认为我国的老年失能率在10%以上。为了对失能老龄者提供照护保障，我国于2016 年在全国15 个城市试点了长期护理保险制度，在2020 年9 月又将试点城市扩展至49 个，长期护理保险制度已经成为解决老年失能问题的重要保障政策。但是在长期护理保险制度逐渐铺开的同时，也逐渐显现出覆盖面窄、筹资困难以及服务欠缺等问题。应当以怎样的制度安排解决这些问题以加强我国老年失能保障成为一大难题。

同样处于东亚地区的邻国日本也饱受人口老龄化和老年失能照护问题的困扰。20 世纪70 年代就进入人口老龄化阶段的日本在2000 年便建立了用以提供长期照护保障的介护保险制度，而在介护保险运行的过程中，也出现了与我国当前长期护理保险发展相同的困境。为了解决这些问题，日本在2005 年对介护保险进行改革，提出“介护预防”制度①国内称作“失能预防”。，通过构建老年失能预防体系对已失能和潜在失能群体分流以缓解介护保险的运行压力。截至2019 年6 月，介护预防制度已经在日本全部的1741 个市町村中实行，服务老年人群超过91 万人，成为日本老年失能保障体系的重要组成部分。由于介护预防制度可以通过对轻度失能老年人的分流与健康干预提升其生理及心理健康程度，使得潜在失能人群的数量减少，从而既缓释了介护保险基金给付的压力，又能构建更加和谐的社会养老环境。

当前我国失能人口不断增加，导致的长期护理保险基金难以满足未来给付需求、失能老人心智健康情况恶化以及家庭内老年照护压力增大等问题与日本老龄化过程中面临的问题非常类似。因此本文通过分析日本“介护预防”制度建立的历史、模式框架以及突出特点，并结合当前我国失能照护保障重点问题提出针对性建议，以期为我国老年失能人群保障体系完善及健康老龄化战略实施提供参考借鉴。

二、日本老年失能照护制度的演进与失能预防体系的构建

“介护”即对老年人的照护，以为存在生活不便的老年人提供生活帮助为目标，通过照顾其饮食起居、提供精神陪伴、帮助医疗需求等方式给予老年人生活关怀。如图1 所示，日本的老年介护体系自20 世纪60 年代就已经开始建立，并且在之后的几十年里随着急剧发展的老龄化逐步完善，实现了从零散低效的国家福利制度到依托地区综合照护服务体系的介护保险与介护预防制度的转变。

图1 1960 年以来日本老年失能照护体系的演进

（一）日本老年失能照护制度的演进

日本的介护政策始于20 世纪60 年代，1960 年日本老龄化达到5.7%，面临着经济发展与老年抚养的重担，政府将之前零散施行的老年福利计划进行整合，于1962 年正式创立“访问介护”的福利事业，为老年人提供上门照护服务，并且在随后的1963 年制定了《老人福祉法》，将这一事业制度化。20 世纪80 年代，日本的老龄化率已经达到9.1%，为满足老年人住院需求，日本制定并修缮了《老人保健法》。在20 世纪90 年代，日本的老龄化率已经到达了12%，于是日本政府制定并实行了《老人保健福利推动十年计划》，即“黄金计划”。该计划涵盖照护人员培养、照护病床设立、照护基金设置、健康知识普及、老年科学研究等八个方面，其重要导向是发展居家老年照护服务。这一时期的老年失能保障虽然取得一定成效，但由于社会福利制度无法应对家庭规模缩小和介护服务缺乏效率的问题，日本政府开始着手对老年失能照护政策进行转变。

2000 年，日本正式实行了介护保险制度，重新建构由公共服务转向市场参与的社会共识。但是在介护保险推进的过程中，制度模式的弊端也逐渐凸显。首先，日本老龄化程度急剧加重，“要介护”和“要支持”程度的失能老人数量增长极快①日本介护保险将老年失能划分为失能程度较高的“要介护”状态与失能程度较低的“要支持”状态，其中“要介护”状态划分为1—5 级别，“要支持”状态划分为1—2 级别，分别对应不同介护服务类型。，保险基金难以满足赔付需求。其次，机构照护的兴起使得照护机构人满为患，照护资源不足。这种背景下，在2005 年介护保险修正案中，建立“介护预防”制度，将介护保险制度保障的“要支持1、2”程度的人群转为“介护预防”制度保障，将老年失能预防工作进行制度化安排。在之后的2014 年修正案中进一步将介护预防制度与地域支持事业一体化，构建了“地区综合照护服务体系”承担基层社区养老服务提供的职能，并在2015 年正式将介护预防制度所提供的失能服务保障作为这一体系中的重要模块，通过介护保险制度与介护预防制度实现对地区内老年人的失能预防及失能照护保障全覆盖。

在不断的改进中，以预防和缓解老年失能状态为主要目的，由国家主导、社会扶助，并依托地区综合照护服务体系实现老年人个人自立的老年失能预防体系逐渐建立，成为日本老年失能照护制度体系不可或缺的重要一环。

（二）地区综合照护服务体系载体下的介护预防制度

地区综合照护服务体系是“介护预防”制度的运行载体，通过协调各方主体，并管理相关资金来承担具体的老年失能预防工作。该体系是基于地理距离为划分标准的区域共同体概念。通常以中学学区为单位创建日常生活圈，将政府机构、医疗机构、照护机构、第三方参与机构都纳入生活圈之中，使各方提供的服务连接成为一个整体，在发挥各自功能的前提下开展相互合作，形成一体化的服务体系。

在地区综合照护体系建立之后，2015 年《介护保险法》修订规定，介护预防制度的相关工作转变成为由地方基层行政单位（市町村）承担，使用者从原本的介护保险给付对象被分离出来，制度定位由依托介护保险的“给付型”转变成为依托介护预防的“事业型”②“给付型”制度即通过正规保险形式提供的保障制度，“事业型”制度则为通过各方资金支持提供一定形式服务的保障制度。。如图2 所示，地区综合照护体系包含各主体所能提供的医疗保障、照护保障、失能预防以及生活支援在内的服务，而介护预防和介护保险制度都是在这一体系下作为制度安排承担未完全失能者预防及失能者照护的服务支持。当老年人达到一定失能状态时，需要的医疗服务和照护服务由介护保险制度保障；而其失能状态较轻时，需要的失能预防服务、生活支援服务及部分简单医疗和照护服务由介护预防制度保障。

图2 地区综合照护服务体系

至此，在地区综合照护服务体系这一运行载体下，介护预防制度所支持的老年失能预防以及介护保险制度所支持的老年失能照护工作共同构成了日本的地区老年失能保障体系。

（三）老年失能预防体系的主要分级与服务内容

介护预防制度下的老年失能预防体系根据服务目标人群差异可以分为三个级别，其中一级预防和二级预防主要针对潜在失能老人，而三级预防则针对轻度失能群体。通过三个层级的失能预防体系安排，持续降低老年人失能的可能，并帮助其实现生活的自立。

1.一级介护预防

一级预防是以尚未患病或失能的老年人为对象进行的预防体系。这一级预防体系旨在通过老年失能预防知识的宣传推广，让相关活动在社区中广泛开展，引导当地老年人自己参与到活动中来，顺其自然地促进老年失能的预防，创建促进老年失能状态改善的社区。这要求地域管理者与居民共同创造当地老年人能够继续参与日常生活的场所和机会，同时以相关城市的所有第一类参保人员和参与支持活动的人员为对象，宣传和提高相关活动的意识，培养和支持当地居民自主开展老年失能预防活动。

表1 一级介护预防

2.二级介护预防

二级预防的目的是通过发现活动和生活功能下降、极有可能需要早期照护的老年人（提供照护预防方案），尽可能地预防照护需求的发生。这一预防层级针对的人群较为特殊，他们虽然已经出现一定的失能征兆，但仍有通过预防干预改变其可能会进入失能照护状态的趋势。二级预防较之一级预防，已经将相关服务聚焦于身体或者精神状态的提升上，服务内容更多的是通过症状针对性方案进行指导，在这一群体尚有能力提升身体或精神机能时改进生活习惯，加强自立生活能力，防止或延缓进入失能照护状态。

表2 二级介护预防

3.三级介护预防（预防给付）

三级介护预防（又称预防给付）与介护保险的联系最为紧密，这一预防层次针对的对象主要是在老年失能评定中被认定为“要支持1”和“要支持2”级别的人群。不同于一级预防和二级预防的“治未病”，这部分老人群体一般都面临着部分的失能或者失智情况，所以需要进行“医疗+ 照护”的相关服务举措，防止其身体或及精神情况进一步恶化。在介护预防制度未建立之前，主要是由介护保险来承担这部分人群的照护需求，但是出于费用控制以及照护观念转变等因素的影响，在介护预防制度的设定中将其纳入了预防体系中进行初级的照护。三级介护预防的主要内容与二级预防类似，但服务内容更为丰富。

表3 三级介护预防

（四）老年失能预防体系的各方主体及责任

在地区综合支援体系中运行的老年失能预防三级体系，需要包括多方面主体的共同协作。政府层面包括最高主管机构的厚生劳动省、处于中间层级负责政策传递和工作支持的都道府以及在基层负责介护预防事业具体运行的市町村；社会层面包括以志愿形式为老年失能预防群体提供帮助的区域民间团体，以及为机构内照护和居家照护提供医疗服务的医疗康复机构。各主体对应职责如图3 所示：

图3 老年失能介护预防各级主体及职责

在这样的职责体系之下，政府部门主要作为一个服务主体来提供照护服务，而更多引入社会层面的组织机构也能更好地实现对于老龄群体的生活扶助。不同于介护保险制度下政府及各类机构与老龄群体的“给付型”关系模式，介护预防制度下的老年失能预防体系更为突出的是几类主体间相互依存的“事业型”关系模式。

三、日本老年失能预防体系的比较优势与突出特点

（一）介护预防制度与介护保险制度的区别

介护预防制度作为介护保险制度出现后，为应对老龄化加剧导致的基金短缺等问题而设立的制度，承担了介护保险生效之前对投保的潜在失能群体进行提前预防与保健干预的作用，以维系介护保险制度的存在与发展。

从具体区别上来看，介护保险制度与介护预防制度之间主要有以下四点不同：

1.设立理念不同

图4 介护预防制度与介护保险制度的衔接关系

介护保险制度的设立主要是因为老龄化冲击导致的失能人口剧增，给社会养老和家庭养老带来风险，故而选择以保险的形式进行社会保障安排，以减轻老年失能给社会和家庭带来的负担，属于事后补偿型的保障理念。而介护预防制度的设立则是因为介护保险基金在长期运行之下难以维持，造成政府财政负担加重，从而需要通过预防手段减少介护保险使用的人群，属于事前干预型的保障理念。

2.参与人群不同

介护保险主要承担“要介护”状态的失能人群费用支出，而介护预防制度则承担“要支持”状态的失能人群费用支出。如果失能者情况恶化或者情况变好，则有可能因为状态变化而进入另一种制度的保障。

3.服务类型不同

虽然都在地区综合照护服务体系框架内，但介护保险制度与介护预防制度所支持的服务内容并不同。介护保险作为正式的保险制度，当发生给付义务的时候，既可以获得包括日常护理以及专业护理在内的照护服务，也可以获得一定的经济补助。而介护预防作为一种补充性制度，虽然也会提供部分医疗和照护正式服务，但总体还是以康复型照护服务和知识宣传为主，主要获得精神和生活上的扶助。

4.资金来源不同

介护保险基金主要来源于参与者缴费与政府补助。日本《介护保险法》规定，年满40 岁就有参加介护保险的义务，工作单位与个人之间各自分担50%的保险费用，参与者缴费成为基金主要部分；另外，由于基金实际运行情况下存在一定不足，政府也会进行一定的财政支持。而介护预防制度作为地区综合照护体系的一部分，其资金来源主要为中央政府和地方自治体（市町村），一般由中央政府承担2/3 的费用开支，地方自治体（市町村）承担1/3 的费用开支。

（二）老年失能预防体系的突出特点

1.“被动受助”到“主动自立”的照护理念

在介护预防制度建立之前，日本的老年人社会保障主要是由介护保险承担。介护保险既属于社会保险又依据市场模式运行，主要依据老年人的失能状况提供对应的补贴或服务。在实际运行过程中表现为失能老人被动接受的帮助，既加重基金负担也难以满足失能者的精神需求。老年失能预防体系通过将“被动受助”的理念转变为依靠提前预防从而达到受助人身体与精神“主动自立”，保证失能保障体系的稳定和质量。

从理念上来看，介护预防并不是单纯以改善老年人的运动功能和营养状态等各个要素为目标，而是要通过对其身心功能的改善和环境的调整，使老年人的生活功能和参与度得到改善，从而支持每个人努力实现有价值的生活和自我实现。在提供服务的理念上，介护预防服务将改善肌肉骨骼功能等个体服务作为实现目标的手段而非目的，十分强调照护管理在介护预防中的作用。介护预防所针对的对象一般已经存在身心功能和生活功能的下降，在身体与精神上往往都属于亚健康状态。因此，在介护预防相关的服务上，先要考虑使用者的参与意愿以及身心状况，然后在进行介护预防的照护管理中，服务提供者需要鼓励用户提高改善生活功能的积极性，让用户对使用服务后的生活有一个直观感受，从而引导其自主自觉地加入预防体系中，降低其进入失能照护状态的风险。在理念上体现为实现对老年人的社会扶助与个人自立的统一。

2.政府主导与社会扶助的协同运行

从责任内容可以看出，作为一项公共服务事业，介护预防在施行中表现为政府层面主导与社会层面扶助的总体特征。

首先，政府作为事业运行的主体，为老年失能预防体系提供多维度的指导与帮助。以厚生劳动省为代表的国家政府部门为事业施行提供方向指导以及资金支持。在方向指导上，厚生劳动省通过多类研究课题的开展以及第三方的评估对介护预防制度运行进行评估与反馈，在每五年一度的介护保险制度修订中进行模式未来发展方向的规划；在资金支持上，国家主管部门向下一级的都道府提供“介护保险事业费辅助金”，以及向基层的市町村提供地域支援事业交付金以维持体系的发展运行。都道府作为承上启下的一级，一方面负责将上层主管部门政策下达，另一方面还要为条件较差、人员缺乏的市町村提供包括医疗康复派出机构、交流沟通平台和专业人员培训等方面的实质帮助。而作为最基层的市町村，则负责政策的执行，建立并且运行基于地域综合支援体系中的介护预防照护体系。其次，与公共福利特色浓重的政府主导相对应的是社会扶助在老年失能预防体系中的参与。社会层面的扶助由民间企业、志愿者组织、NPO 非营利性组织、民间企业、社会福利法人等多主体组成，在介护预防制度的具体工作中，这些社会组织与都道府和市町村的政府联系并建立协作关系，对社区内的老人提供包括生活支援、生活照护等多方面的公益服务，在政府主导下实现对于社区内老年人的生活扶助，构建良好运行的地域养老体系。

3.分级多指标的效果评价制度

在老年失能预防体系的具体实施之中，三个级别的预防分别对应着不同的目标人群，在实际实行过程中也采用不同的干预方式方法，因此在最终效果上也有着一定的差异。而为了衡量不同等级预防的效果，介护预防制度建立了分级多指标的预防效果评价制度。

一级介护预防设置了两个类型的评价指标。首先是过程指标，一般包含老年失能预防体系的实施信息推广、与志愿者或地区活动组织的合作情况、以培养志愿者和地区活动组织管理者为目标的研讨会开展情况等五类指标。其次是种类众多且可因地制宜的输出指标，其中较为重要的包括：举行关于老年失能预防体系的演讲会和咨询会的次数以及参加者数、介护预防的活动等的召开次数、志愿者培养研讨会的召开次数及参加者数、地域活动支援合作的实施次数、该年度新创设或继续活动的地区活动组织的数量等。针对二级介护预防，设置了包含过程指标、结果指标以及外置指标在内的三类评价指标。过程指标包含了二级预防工作对象识别情况、工作流程居民参与情况、相关信息共享情况等十类项目；结果指标包含了服务件数与实施率、服务次数与实施率以及服务参与者与实施率三项指标；外置指标则包含了参与者身体检查表分数变化、申请人数变化、认定人数变化以及地区内三级预防工作对象“要支持”状态老人数量的变化等七个指标。通过三类指标的设定与执行，对社区内二级预防工作进行细致科学的评价。由于三级介护预防面对的对象已经是存在一定失能的老年人，所以提供的医疗和照护服务具有针对性和专业性，在需要支援者结束一定期间的服务后，由老年失能预防支援相关主体评价通过看护预防管理设定的目标（如生活功能的改善、利用者期望的生活的实现）是否达成，以此为基础对效果进行总体评价。

四、日本老年失能预防体系对我国的启示

（一）转变老年失能保障的社会理念

我国当前针对失能老人提供照护保障的长期护理保险体系正在逐步建立之中，而长护险制度在试点过程中也存在一些问题和弊端。首先，同日本的介护保险一样，我国长期护理保险采用的是社会保险形式，由居民缴纳保险费，在其进入失能状态时以补贴或服务的形式进行保险给付，但是在实际运行过程中因为老龄化加重和保费制度不合理等原因存在收不抵支的情况，严重影响了长护险基金的可持续性；其次，由于我国社会保障体系与发达国家相比发展较晚、起步较低且体系不完善，一方面缺乏提供长期照护服务的机构，另一方面现有服务机构的照护也缺乏社会关怀。

因此，我国应当转变当前的老年失能照护保障的观念，引入失能预防的理念，将传统的被动给付转变为通过预防进行的个人主动自立。既可以通过多层级、宽领域、广覆盖的失能预防体系改善当前老龄化加重背景下老年失能率剧增导致的长护险运行难题，也可以通过政策引导，将改善生活习惯、加强预防活动等理念进行推广，让老年人群体通过自立理念的树立，提高身体和精神机能，实现社会照护观念进步与老龄生活质量的提升。

（二）整合建立区域化老年失能预防体系

在长期护理保险制度建立之前，我国对于老年失能群体的照护政策缺乏系统性，虽然强调“医养结合”为主的预防保健制度，但是主要针对常见老年病的预防和早期干预，并未认识到身体和精神失能相对于老年病的特殊性以及其对于老年群体生活的重要影响，无法针对性施策以延缓老年失能。另外，由于我国基层社区照护和居家照护的发展不充分，虽然很多社区建立了“社会老年康复中心”等照护机构，但实际运行中因为缺乏政策、资金和人力等方面的支持而收效甚微。

在这一背景下，我国可借鉴日本的介护预防运行体系。首先，借鉴日本市町村所建立的“社区综合支援中心”机构，整合现有的基层老年医疗、照护保障机构，探索以社区为中心的专业化地域性综合照护体系，并将老年失能预防事业作为其中的重要部分开展；其次，可借鉴介护预防制度的资金来源模式，在失能统一认定标准的基础上，将偏中、重度的失能者纳入长护险给付范围内，而将部分轻症作为三级预防对象纳入长护险基金支持的预防体系的给付中，对于一级、二级预防工作则可由政府专项资金支持、社会捐赠等多方面进行筹集，实现对于老年失能预防工作的资金保障；最后，我国的公益支援组织较少，且不能与社会所需要的老年陪护服务相匹配，因此应当加大对老年公益志愿团体的支持，积极引导其参与到老年照护体系中，特别是介护预防制度之中，为老年人提供包括知识宣传、生活支援、精神陪伴等活动，既缓解地方压力又可以使社会资源合理配置。

（三）设立科学统一的预防服务评价制度

无论是长护险制度建立前的照护服务模式还是长护险模式，都缺乏对于照护服务的评价制度，很难对投入产出情况进行合理的判断。在长护险的推进过程中，许多试点地区已经在逐步探索服务评价制度，但是对于依托基层且注重预防的老年失能预防体系来说，应当建立针对性的专业预防评价制度。

首先，要对预防活动进行规范，根据三级预防体系的特点对每一级包含的服务进行准确认定，并且针对居家服务、社区服务和上门服务等不同服务类型进行合理划分，建立预防评价体系的输入指标；其次，对于服务实施过程制定科学的指导流程，并且设置服务流程合规性的相关评定指标，保证服务质量和服务效率；最后，需要对最终的服务成效制定多样的科学评价指标，既要关注老年群体生理及心理失能指标的变化以及失能程度的延缓，也要关注老年失能预防体系对长护险基金控费的作用，多维度对结果指标进行评定。通过评价体系建立规范预防服务，并且根据评价结果及时改进政策，让老年失能预防体系成为我国长期照护体系中的重要组成部分。