氢吗啡酮预处理在冠心病患者骨科手术中的超前镇痛效果及对患者心功能的影响

殷俊茹，喻倩，陶蕾，杨永慧，卫白杨，牛江涛

中国人民解放军空军军医大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710038

冠心病是临床常见的心血管疾病。该病是由冠状动脉粥样硬化而引发的心脏缺血缺氧性疾病[1]。由于心功能受损，冠心病患者在行非心脏手术时，麻醉风险极高，术中易出现心律失常、心肌梗死、心肌缺血等不良事件，威胁患者生命。相关研究显示，正常人行非心脏手术时的心脏事件发生率为1%～2%，而冠心病患者术中出现心血管不良事件的概率为正常人的2～3 倍，尤其对于老年冠心病患者可高达9.33%[2]。因此，合理的麻醉干预可有效降低患者术中心血管不良事件的发生情况，提高手术成功率。超前镇痛是临床常用的防止中枢系统敏感化，缓解患者围术期应激反应的有效措施[3]。氢吗啡酮是一种作用时间长，镇痛效果明显的纯μ 阿片类受体激动剂，但其超前镇痛效果还有待探究[4]。本研究将探究氢吗啡酮预处理在冠心病患者骨科手术中的超前镇痛效果及对患者心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月中国人民解放军空军军医大学第二附属医院收治的150例全身麻醉下行骨折手术的冠心病患者作为研究对象。纳入标准：①术前确诊为冠心病但无需心脏手术者[5]；②年龄20～70岁，需行全身麻醉下骨折手术者；③符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级者[6]；④对本研究知情同意者。排除标准：①术前6 个月严重心绞痛发作者；②合并急性哮喘、呼吸道感染或肝、肾功能不全者；③精神异常、智力障碍或沟通表达能力障碍无法配合研究者；④对氢吗啡酮过敏者；⑤长期抑郁、催眠、镇痛类药物及酒精依赖者。剔除标准：①研究中途自主退出者；②正在参加其他临床试验者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组75 例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合赫尔辛人体试验准则，并经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]

1.2 麻醉方法 所有患者术前8 h禁食，进入手术室后开放静脉通路，并检测其血压、心率、血氧饱和度等生命体征变化。①麻醉诱导前予以观察组患者盐酸氢吗啡酮注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20120100，规格：2 mL：2 mg)肌内注射2 mL；②麻醉诱导前予以对照组患者等容量的生理盐水；③两组患者全身麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg；3 min后行气管插管并连接机械通气，潮气量维持在7 mL/kg，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；术中吸入2%～4%的七氟烷复合麻醉，并根据患者的生命体征变化调节丙泊酚及瑞芬太尼输注量，间断推注顺式阿曲库铵维持肌松；手术结束30 min前停用丙泊酚，术后拔管转入麻醉复苏室。

1.3 观察指标 (1)心率(HR)及平均动脉压(MAP)：比较两组患者麻醉前(T0)、切皮10 min 时(T1)、拔管前(T2)及拔管后(T3)的HR及MAP变化；(2)血液相关指标：留取两组患者术前1 h、术后2 h 及6 h 的外周静脉血，采用全自动化学发光分析仪及ELISA 试验检测其血清磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白、血浆皮质醇(COR)、C反应蛋白(CRP)水平；(3)麻醉苏醒时间及躁动发生率：记录两组患者的麻醉苏醒时间；采用Ricker镇静-躁动评分(SAS)[7]评估两组患者麻醉苏醒期间的躁动表现，总分1～7分，1分为不能唤醒，2分为非常镇静，3 分为镇静，4 分为安静合作，5 分为躁动，6分为非常躁动，7分为危险躁动，分值越高表明患者的躁动情况越严重；以SAS 评分≥5 分记为发生躁动，比较两组患者麻醉苏醒期间躁动发生率；(4)疼痛状态：采用视觉模拟评分(VAS)评价两组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 的疼痛状态。VAS 采用0～10 分表示患者的疼痛程度，0分表示无，10分表示难以忍受的剧烈痛疼，分值越高说明患者的疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差()表示，所有数据行正态分布及方差齐性分析检验，不满足正态分布者行自然对数转换；组间同时间点比较采用独立样本t检验；组内不同时间点比较采用配对样本t 检验或组间重复方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期不同时间的HR 及MAP 比较 两组患者研究期间均无剔除病例。两组患者T0时的HR及MAP比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者T1、T2 及T3 时的HR、MAP 明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且两组内不同时间点的上述指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期不同时间的HR及MAP比较()

表2 两组患者围术期不同时间的HR及MAP比较()

2.2 两组患者手术前后不同时间的血液相关指标比较 两组患者术前1 h的血液CK-MB、肌红蛋白、COR 及CRP 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后2 h、6 h，两组患者的上述指标较术前1 h 均明显升高，且对照组明显高于观察组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组手术前后不同时间的血液相关指标比较()

表3 两组手术前后不同时间的血液相关指标比较()

2.3 两组患者的麻醉躁动情况比较 两组患者的麻醉苏醒时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的麻醉苏醒期间的躁动发生率及SAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的麻醉躁动情况比较[，例(%)]

表4 两组患者的麻醉躁动情况比较[，例(%)]

2.4 两组患者术后不同时间疼痛情况比较 两组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分呈逐渐降低趋势，组内不同时间点比较差异有统计学意义(P＜0.05)；组间同一时间点比较差异也均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后不同时间的疼痛情况比较(，分)

表5 两组患者术后不同时间的疼痛情况比较(，分)

3 讨论

冠心病患者在非心脏手术中因侵入性创伤、麻醉及机械通气的刺激，会激发机体的应激反应，促进炎性因子的释放，造成全身血流动力学改变，从而引发术中心力衰竭、心源性死亡等不良事件。术中全身麻醉操作只可抑制大脑皮层边缘系统及下丘脑的透射系统，而不能抑制伤害刺激向低级中枢的交感神经传导，故患者术中会出现血压升高、心率加快的反应[8]。此类应激反应可促进机体茶酚胺的释放，增加心脏负荷，提高心肌负荷，造成心肌损伤[9]。缺血性预处理在短暂非致命性缺血发作后对心脏有良好的保护作用，但具有一定的实施局限性，临床推广困难[10]。本研究基于吗啡具有心肌保护作用的原理，给予冠心病骨科手术患者氢吗啡酮麻醉前预处理干预，探究其对术后疼痛及围术期心功能的影响。

本研究结果显示，观察组患者接受麻醉前氢吗啡酮预处理后，其围术期心率、平均动脉压显著低于同时间点对照组，组间比较差异有统计学意义。说明氢吗啡酮预处理在稳定机体心率及血压方面效果良好。杨天明等[11]证明，氢吗啡酮用于气管插管可有效稳定老年患者的血流动力，安全可靠，这与本研究结论相符。CK-MB和肌红蛋白是临床常用的心肌损伤标志物。研究指出，CK-MB对老年急性心肌梗死有良好的诊断效能，其敏感度及特异度为75.00%和76.67%[12]。本研究中两组患者术后2 h及术后6 h的血液CK-MB、肌红蛋白、COR及CRP水平在手术创伤及麻醉的刺激下明显高于术前，但观察组患者的上述指标明显低于同时间点对照组，差异有统计学意义。进一步证明了氢吗啡酮预处理在保护心功能、降低手术应激方面作用明显。分析其原因可能为，心肌缺血再损伤时机体活性氧族(ROS)升高，引发脂质过氧化反应，增加细胞膜通透性，导致细胞水肿或Ca2+超载增加，进一步加重病情进展[13]。同时，术中的麻醉及创伤刺激还会打破机体免疫平衡，激活下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴系统，刺激CRP、肿瘤坏死因子、COR、甲状腺激素等相关炎性因子和激素的分泌，增加心脏负担[14]。氢吗啡酮预处理一方面可抑制ROS 的生成，提高心肌保护作用；另一方面可提前阻断切皮刺激引发的中枢神经敏感化，缓解术中应激反应。张郃等[15]通过大鼠实验证明，氢吗啡酮预处理的减轻视网膜缺血-再灌注损伤作用，可能与该机制可改善视网膜细胞凋亡、炎症及氧化应激反应相关。

此外，本研究还就两组患者术后麻醉苏醒期间的躁动情况及48 h内的疼痛状况进行分析，发现观察组患者的躁动发生率及SAS 评分明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义，且其同时间点的疼痛情况较对照组明显改善。这得益于氢吗啡酮良好的镇痛作用。酸氢吗啡酮注射液作为一种新型半合成阿片类药物，皮下镇痛起效时间约15 min，起效时间可维持4～5 h，镇痛效果强于吗啡，且不良反应相对较少，目前被广泛应用于肿瘤镇痛、急慢性疼痛镇痛等方面[16]。本研究于麻醉诱导前10 min，注射氢吗啡酮2 mL，不仅有利于术中麻醉镇痛，还可保证手术结束时药效发挥最大作用，缓解患者苏醒期间因疼痛而引发躁动。一项研究表明，氢吗啡酮静脉注射可有效降低行扁桃体切除术患儿全麻苏醒期的谵妄发生率[17]。本研究还发现两组患者的麻醉苏醒时间比较差异无统计学意义，说明氢吗啡酮预处理对患者的麻醉苏醒时间无明显延长，总体安全性良好。

综上所述，冠心病患者行非心脏手术时，给予其术前氢吗啡酮预处理可有效降低患者术中的应激反应，稳定血流动力，缓解术后疼痛，总体效果良好，安全可靠。