长期透析患者导管相关性血流感染并发上消化道出血致感染性休克1 例报告及文献复习

高骁隽, 李 灿

（延边大学附属医院肾病学科，吉林 延吉 133000）

长期透析导管相关性血流感染（catheterrelated blood stream infection，CRBSI）是由于带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter，TCC） 腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症［1］，伴有寒战和发热等全身症状。上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGB）在维持性血液透析患者中较为常见， 多与凝血因子减少、血小板功能障碍、胃泌素的灭活障碍和胃肠黏膜受毒素的刺激等因素有关，此外，血液透析抗凝剂的应用也是消化道出血的一大诱因［2］。UGB 以黑便、少量呕血和贫血为主要特征［3］。CRBSI 并 发UGB 时，病 情 进 展 迅 速，患 者一般状态差，易导致感染性休克等并发症，引发多系统损伤及衰竭［4］，若不及时经验性救治，施以科学的诊治策略，将严重危及患者生命。国内外有关该类型疾病研究少有报道。本文作者收集1 例成功救治的CRBSI 并发UGB 致感染性休克患者的临床特点、诊治过程及应对策略等资料，结合相关文献进行回顾性分析，以提高临床工作者对该类疾病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男性，57 岁，以“规律血液透析治疗1年，排黑便2 周，发热3 d”为主诉于2020年10月29日收入本院肾脏内科。

1.2 患者既往史和治疗情况患者既往3 岁时发现小儿麻痹症，先后2 次行手术治疗（具体不详），跛行，需拄拐行走；22 岁时行扁桃体摘除术；痔疮病史20 余年；高血压病史1年余，血压最高达170/100 mmHg， 现未口服降压药，自述血压控制尚可。该患缘于1年前开始无明显诱因出现乏力，于本院肾脏内科住院行相关检查，诊断：慢性肾脏病5 期，肾性贫血，肾性骨病，高血压2 级很高危；行颈内静脉长期血液透析置管术及自体动静脉内瘘成形术后，予以饮食调节、改善肾血流、纠正贫血及钙磷代谢紊乱、控制血压，血液透析及对症支持治疗后好转出院，出院后规律透析治疗，1 周3 次，每次4 h。

1.3 患者临床表现和相关检查患者入院前有排黑便2 周和发热3 d 症状。病程中少量呕血1 次，无咳嗽和咳痰，饮食及睡眠欠佳，24 h 尿量约350 mL。入院5 d 前于本院行胃镜检查（图1），考虑胃溃疡、性质待查，反流性食管炎。入院查体：体温39.5 ℃，血压85/45 mmHg，脉搏120 min－1，血氧饱和度89%，呼吸30 min―1。意识模糊，贫血貌，皮肤黏膜干燥，睑结膜略苍白，四肢厥冷。呼吸急促，双肺呼吸音粗，左肺下野可闻及湿啰音。窦性心动过速，心音正常。导管出口部位有红、肿、热和痛，渗出脓性分泌物。入院辅助检查：血气分析，pH 值7.20，二氧化碳分压（PaCO2）30 mmHg，血氧分压（PaO2） 85 mmHg，碳酸氢根 离 子 （HCO3－） 10.6 mmol·L－1， 剩 余 碱（BE－） 15.3 mmol·L－1，乳酸5.5 mmol·L－1；血常规，红细胞2.39×1012L－1、血红蛋白55 g·L－1、红细胞压积19.40%、红细胞平均体积69.5 fL、平均血红蛋白量19.7 pg、平均血红蛋白浓度284 g·L－1、中性粒细胞百分比84.20%、淋巴细胞百分比4.90%、嗜酸性粒细胞百分比0.1%、中性粒 细 胞 计 数 8.25×109L－1、 淋 巴 细 胞 计 数0.48×109L－1；血液生化，尿素氮33.3 mmol·L－1、肌酐1134 μ mol·L－1、尿 酸681.0 μ mol·L－1、钠133 mmol·L－1、α-羟丁酸脱氢酶233 IU·L－1、乳酸脱氢酶388 IU·L－1、磷酸肌酸激酶785 IU·L－1、磷酸 肌 酸 酶 同 功 酶 94 IU·L－1、 谷 草 转 氨 酶64 U·L－1、Y-谷氨酰转肽酶60 U·L－1、白蛋白32 g·L－1、清蛋白/球蛋白比值为1∶1、甘油三脂2.19 mmol·L－1、高密度脂蛋白胆固醇0.77 mmol·L－1、钙1.88 mmol·L－1、胱抑素C 6.60 mg·L－1、超 敏C 反 应 蛋 白 200.30 mg·L－1； 甲 状 旁 腺 激 素105 ng·L－1；免疫球蛋白G 18.20 g·L－1，补体C30.87 g·L－1； 降钙素原大于100.00 μg·L－1；血沉63.0 mm·h－1；便潜血阳性。

图1 CRBSI 并发UGB 患者入院5 d 前胃镜图像Fig. 1 Gastroscope images of patient with CRBSI and UGB 5 d before admission

1.4 临床诊断该患者入院后诊断为CRBSI，UGB，感染性休克，慢性肾脏病5 期，肾性贫血，肾性骨病，急性肾损伤，急性心肌损伤，急性肝损害，代谢性酸中毒，高尿酸血症，低钠血症，低蛋白血症，血脂异常，胃溃疡，反流性食管炎。

1.5 诊治经过根据患者病史、查体和辅助检查结果，明确诊断。患者入院后出现发热伴有寒战，采导管血和外周血培养及药敏。给予红细胞B 型悬液3.5 U、5%葡萄糖注射液、注射用环磷腺苷葡胺和注射用泮托拉唑钠等静脉输液，复方氨林巴比妥肌肉注射，经皮试后给予注射用哌拉西林舒巴坦钠5 g（每日2 次）静脉输液、注射用盐酸万古霉素10 mg·L－1与肝素钠注射液封管等处理。首日给予抗休克、抗感染、控制上消化道出血、护肾、抗生素封管、对症及支持治疗。2020年10月30日，患者体温38.7 ℃，血压102/60 mmHg，血红蛋白62 g·L－1，24 h 尿量500 mL，序贯器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA） 评分为9 分。当日外周血培养及药敏试验结果见表1，导管分泌物培养及药敏试验结果见表2，结果均回报：金黄色葡萄球菌。药敏试验中青霉素耐药，利奈唑胺敏感，且利奈唑胺对革兰阳性（G+）球菌有良好的抗菌作用，又因当日患者感染指标仍较高，病情较重，故改用利奈唑胺抗感染［将注射用哌拉西林舒巴坦钠5 g（每日2 次）改为利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（每日2 次）］，拔除长期透析导管，输注去白细胞的红细胞，重组人促红素注射液，口服罗沙司他胶囊（100 mg）、骨化三醇胶丸（0.26 μg） 和乙酰半胱氨酸泡腾片（600 mg）等。2020年11月4日，患者体温36.7 ℃，血压120/70 mmHg，24 h 尿量700 mL，贫血貌。复查血常规：血红蛋白67 g·L－1，红细胞压积21.00%，血小板308×109L－1；血液生化：尿素氮19.9 mmol·L－1，肌酐920 μmol·L－1，尿酸471.0 μmol·L－1；降钙素原20.91 μg·L－1；超敏C 反应蛋白48.27 mg·L－1，SOFA 评分7 分。查体及辅助检查示病情有所好转，当日以成熟的自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）（图2） 行血液透析治疗4 h，无肝素，共超滤300 mL，并于此后住院期间规律透析。2020年11月12日，患者一般状态较前改善，体温36.5 ℃，血压130/75 mmHg，24 h 尿量1200 mL，复查血常规：血红蛋白72 g·L－1、红细胞压积23.10%、血小板306×109L－1；血液生化：尿素氮13.1 mmol·L－1，肌酐577 μmol·L－1；降钙素原1.36 μg·L－1； 超 敏C 反 应 蛋 白40.06 mg·L－1，SOFA 评分3 分。因患者一般状态及感染指标改善，为减少发生利奈唑胺不良反应及耐药的可能性，在当前治疗方案基础上改用药敏试验敏感的头孢西丁联合左氧氟沙星抗感染：将利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（每日2 次）改为注射用头孢西丁钠2.0 g（每日2 次）与盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g（每日1 次）联用。继续系统治疗3 d 后，患者一般状态明显改善，各项查体及辅助检查结果指向病情好转，血压130/81 mmHg，血红蛋白82 g·L－1，降钙 素 原 降 至0.84 μg·L－1，肌 酐490 μmol·L－1，粪便颜色变浅，准予出院，出院后继续行规律自体动静脉内瘘透析治疗。

表1 CRBSI 并发UGB 患者外周血培养和药物敏感试验结果Tab.1 Results of peripheral blood culture and drug sensitivity test in patient with CRBSI and UGB

表2 CRBSI 并发UGB 患者导管分泌物培养及药物敏感试验结果Tab.2 Results of catheter secretion culture and drug sensitivity test in patient with CRBSI and UGB

图2 CRBSI 并发UGB 患者使用的成熟自体AVF Fig. 2 Mature autogenous AVF in patient with CRBSI and UGB

2 讨论

随着我国血液透析患者数量的逐年增加，维持性血液透析所产生的问题也越来越引起人们的关注。CRBSI 和UGB 均为长期使用透析导管进行维持性血液透析的并发症。近年来，因TCC 的广泛使用，CRBSI 患者屡见不鲜［5］，其起病急、病情重，患者常因菌血症、败血症或救治不及时而危及生命。UGB 同样是维持性血液透析的常见并发症，增加了慢性肾脏病患者的病痛和治疗费用。而CRBSI 并发UGB 一旦出现，极易导致感染性休克、急性肾损伤、急性肝损伤、急性心肌损伤和代谢性酸中毒等严重并发症，给患者的生命健康带来巨大的威胁，也给医务工作者的诊治带来更大的挑战。

该患者能尽早进行血液透析治疗、控制病情的原因之一，得益于前期已建立成熟的AVF。对于维持性血液透析的患者，AVF 是首选的血管通路，其具有感染机会较少、通畅率高、并发症少、手术操作方便［6］、通路维持时间较长和对患者正常生活影响小等优势，因此符合建立AVF 适应证的患者，且为其首选。也可在TCC 通路建立且病情稳定后，择期行动静脉内瘘术，待内瘘成熟后，使用该通路继续透析。然而，由于建立TCC 通路相较AVF 通路适应证广泛，因此TCC 被广泛应用［7］。而应用TCC 通路的患者又常并发多种基础疾病，使CRBSI 成为TCC 拔除和患者死亡的主要原因之一［8-10］。2012年1月—2016年12月安徽省某医院血液净化中心使用TCC 通路血液透析治疗的146 例患者中有61 例患者发生CRBSI，感染率高达41.8%， 其中金黄色葡萄球菌占病原菌的40.3%［11］。若CRBSI 并 发 症UGB 或 救 治 不 及 时，还可导致感染性休克、多器官功能障碍，严重危及患者生命。因此结合本病例，为预防发生CRBSI或TCC 失功后因无法在一定时间内继续血液透析而导致病情恶化，一般提倡在起始透析前1年［12］或建立TCC 通路后，评估患者血管及自身情况，选择合适的时机，积极建立AVF 通路。提高AVF使用率，可有效改善患者预后。研究［13］表明：采用TCC 血液透析起始1年内改为AVF 或人造血管移植内瘘作为血管通路的患者，其死亡率明显下降。另外，对于肾功能障碍感染性休克患者来说，必须早期确诊，并进行及时有效的持续性肾脏替代治疗［14］。本例患者入院时迅速进入休克期，肌酐值较高，全身感染较重，一般状态差，应立即拔除TCC［15］，而因其已建立AVF 并且通路成熟可以使用，仍可尽早行透析治疗，使病情得以尽快控制和好转。

本例患者入院时一般状态差，感染较重，结合病史，查体，辅助检查考虑为CRBSI。在经验性抗感染用药后，根据血培养、导管分泌物培养结果和药物敏感试验结果，改用利奈唑胺治疗，该药对G+球菌感染治疗较为强效，即便对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也具有耐药性低［16］、抗菌作用良好的特点，经系统治疗2 周后，该患者一般状态及感染指标明显改善，为减少不良反应及耐药的可能性，后期抗感染用药方案改为药物敏感试验敏感、级别较低的抗菌药物联合治疗。综上所述，一旦考虑CRBSI 的可能，应及时检测外周血、导管分泌物病原菌及药物敏感性［17］，掌握菌群及耐药情况，结合患者临床表现，合理选择和应用抗生素。对于感染性休克等病情危急的患者，在抗休克的同时及早行抗感染治疗至关重要，因此除进行病原学检查及血培养外，应尽早按患者原发病灶、免疫功能状况、发病原因及流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗，并尽量选用级别较低的抗菌药物，避免出现耐药［18］。随着治疗进展，如经验治疗效果和药物敏感试验结果，再调整抗感染方案或抗菌药物级别，必要时可联合应用抗菌药物，常会收到更好的疗效。在本研究中还体会到，对于CRBSI 和感染性休克，除体温、血常规、C 反应蛋白和血沉等指标外，降钙素原作为CRBSI 严重程度及抗感染治疗效果评估指标具有良好的相关性和灵敏度，在慢性肾脏病血流感染患者中有较高的诊断效能，与肾小球滤过率估值（estimated glomerular filtration rate，eGFR） 呈 负相关关系［19］。且降钙素原能早期诊断和鉴别细菌感染，判断全身感染的严重程度及预后［20］，使临床工作者更好地判断病情转归，及时调整治疗方案。

消化道出血占维持性血液透析患者死亡原因的7.9%［21］。由于凝血因子减少、血小板功能障碍、胃泌素灭活障碍和胃肠黏膜受毒素的刺激等因素，均可引发维持性血液透析患者UGB 风险，并且血液透析抗凝剂的应用也是UGB 发生的一大诱因。因此根据患者UGB 风险调整血液透析的抗凝剂用量或采用低相对分子质量肝素及无肝素透析的考虑是必要的［22-23］。CRBSI 同样可以使胃黏膜受到应激性损伤、屏障破坏、溃疡形成和凝血功能障碍，导致UGB 的发生和加重。

综上所述，CRBSI 并发UGB 致感染性休克等并发症为肾脏内科危急事件，死亡率较高，通过回顾和分析该病例可总结相关经验，带来思考与启发，使医务人员加深对其了解和重视，在临床工作中面对类似事件施以更加科学的策略，使患者的病情得到及时有效的控制，改善预后。