体外受精/卵胞浆内单精子注射中鲜胚移植妊娠结局的影响因素分析

叶圆圆, 颜晓红, 李友筑

（厦门大学附属第一医院生殖医学中心，福建 厦门 361005）

随着辅助生殖技术的蓬勃发展，目前该技术已经成为治疗不孕不育症的最有效方法之一。近年来我国不孕不育症发病率逐年上升，加之二胎政策开放及生育年龄推迟，使得辅助生殖技术在临床上广泛开展。体外受精/卵胞浆内单精子注射（in-vitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection， IVF/ICSI）为辅助生殖医学中较为成熟的治疗手段，但其助孕结局受多种因素影响，对相关结局预测指标的研究也是生殖领域的重点之一。目前大部分研究主要进行单因素分析，已发现女方年龄、控制性卵巢刺激过程、胚胎的发育状况、胚胎着床的子宫环境和行胚胎移植术的技术水平等因素对IVF/ICSI治疗的妊娠结局有直接或间接的影响，而涉及辅助生殖全过程的多因素分析鲜有报道。为了综合分析影响体外受精鲜胚移植后妊娠发生的相关因素，提高鲜胚移植的临床妊娠率，本研究回顾性分析在本中心行IVF/ICSI 治疗的635 个鲜胚移植周期的临床资料，综合分析了包括一般资料、促排周期情况和胚胎实验室情况三方面共29 项指标与妊娠结局的关系，旨在为临床个体化鲜胚移植策略的制定和妊娠概率预测提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选择2017年5月—2020年4月在本中心进行IVF/ICSI 治疗的鲜胚移植周期，排除临床资料不全和子宫异常（先天性畸形、肌瘤、息肉、宫腔粘连和子宫腺肌症等）的周期，最终本研究共纳入635 个鲜胚移植周期。根据胚胎移植后28～30 d 行阴道超声检查子宫腔内是否有孕囊将妊娠结局分为临床妊娠组和未妊娠组，临床妊娠组354 例，未妊娠组281 例。

1.2 临床观察指标指标包括女方年龄、不孕年限、不孕类型（原发或继发）、体质量指数（body mass index，BMI）、抗缪勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、基础窦卵泡数（antra follicle count，AFC） 和不孕原因（盆腔及输卵管因素、卵巢功能减退、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症和男方因素等）。

1.3 促排情况相关观察指标指标包括促性腺激素（gonadotropin，Gn）总量、Gn 天数、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， hCG）日血清雌二醇（estradiol，E2）水平、hCG日血清孕酮（progesterone，P）水平、hCG日子宫内膜厚度、hCG日子宫内膜表型（A/A-B、B/B-C 和C）、移植医生和促排卵方案。促排卵方案包括长方案、超长方案、拮抗剂方案和其他方案。长方案在卵泡早期或黄体中期给予长效促性腺激素释放激素激动剂 （gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）进行垂体调节， 24～28 d 后当达到降调节标准时使用Gn 进行超促排卵；超长方案在卵泡早期或黄体中期开始给予长效GnRH-a，28 d 后再次给予长效GnRH-a 1～2 次，最后一次降调后14 d当达到降调节标准时使用Gn 进行超促排卵；拮抗剂方案在月经第2～3 天开始使用Gn，Gn 第5～7 天时加用促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRHA）直至扳机日。所有方案当观察到患者含有≥1 个卵泡直 径≥18 mm 或≥3 个 卵 泡 直 径≥17 mm，外周血E2 水平达到平均每个优势卵泡约200 ng·L－1时，注射hCG 6000～8000 IU，35～37 h后取卵。

1.4 胚胎实验室观察指标指标包括受精方式（IVF 或ICSI）、获卵数、成熟卵数（MⅡ卵数）、第3 天（D3）可用胚胎数、D3 优质胚胎数、移植胚胎数、移植胚胎平均评分（优质胚胎记2 分，非优质胚胎记1 分）、移植胚胎类型（D3 卵裂胚或D5囊胚）。卵裂期胚胎评分标准：Ⅰ级，卵裂球大小均匀、规则，有较完整的透明带，无核碎片的含量＜10%；Ⅱ级，卵裂球大小略不均匀、稍欠规则，无核碎片含量为10%～30%；Ⅲ级，卵裂球大小略不均匀、稍欠规则，无核碎片含量为30%～50%；Ⅳ级，卵裂球明显不均匀、不规则，碎片含量＞50%。6 细胞以上的Ⅲ级卵裂胚为可用卵裂胚，6 细胞以上的Ⅰ级和Ⅱ级卵裂胚为优质卵裂胚。囊胚期胚胎根据形态学分级进行评估，优质囊胚包括≥3AA、3-6AB 和3-6BA。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。连续性观察指标以±s表示，组间样本均数比较采用两独立样本t检验；分类性观察指标以构成比（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验。将差异有统计学意义和临床意义的指标作为自变量（纳入标准P＜0.25），将移植后是否临床妊娠作为因变量，建立Logistic 模型，采用似然比检验法进行逐步回归分析，采用Logistic回归模型的比值比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（confidence interval，CI）评估各指标与鲜胚移植结局的关联。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床妊娠组和未妊娠组各观察指标本研究共纳入635 个周期，其中临床妊娠组354 个周期，未妊娠组281 个周期，总体妊娠率为55.75%。本研究中患者临床观察指标、促排情况相关观察指标和实验室观察指标的分析结果见表1～3。临床妊娠组在女方年龄、hCG日血清P 水平、hCG日血清P/E2×1000 和hCG日血清P/MⅡ卵数中明显低于未妊娠组（P＜0.25），而AFC、获卵数、MⅡ卵数、D3 可用胚胎数、D3 优质胚胎数和移植胚胎数明显高于未妊娠组（P＜0.25）。移植胚胎的平均评分不同其临床妊娠结局分布差异有统计学意义（P＝0.015），其中移植胚胎平均评分为1.0 时临床妊娠占比明显低于评分为2.0 时（P=0.005）。不同促排卵方案的妊娠结局分布差异有统计学意义（P=0.001），与拮抗剂方案比较，长方案和超长方案结局为临床妊娠的占比较高（P=0.002 和P=0.006）。而临床妊娠组与未妊娠组不孕年限、BMI、AMH、Gn 天 数、Gn 总 量、hCG日 血 清E2水平、hCG日子宫内膜厚度、不孕原因、hCG日子宫内膜表型、移植医生、受精方式和移植胚胎类型比较差异均无统计学意义（P＞0.25）。

表1 2 组患者一般资料Tab.1 General information of patients in two groups

2.2 鲜胚移植结局的多因素Logistic 回归分析将单因素分析中差异有统计学意义的14 个观察指标作为自变量纳入多因素Logistic 回归模型。对纳入的自变量作相关分析和共线性分析，获卵数与MⅡ卵数、D3 可用胚胎数与D3 优质胚胎数的相关系数（r）分别为0.922 和0.921，方差膨胀因子均大于5，不宜同时纳入回归模型，结合临床意义，排除获卵数与D3 优质胚胎数，最终共纳入12 个自变量。对连续变量包括年龄、M Ⅱ卵数、AFC、hCG日血清P 水平和D3 可用胚胎数进行分组，分别以35 岁、10 个、15 个、1.0 μg·L－1和4 个为界各分为2 组，具体赋值方法见表4。结果显示：女方年龄、AFC、hCG日血清P 水平、D3 可用胚胎数和移植胚胎数是鲜胚移植结局的独立影响因素（表5）。经多因素Logistic 回归分析模型检验，差异有统计学意义（χ2=49.794，P＜0.001）。≥35岁女性临床妊娠率较＜35 岁女性临床妊娠率降低45.4% （OR=0.546，OR95%CI：0.370～0.806，P=0.002）；移植2 枚胚胎的临床妊娠率是单胚胎移 植 的 1.947 倍 （OR=1.947， OR95%CI：1.375～2.757，P＜0.01）；与hCG日 血 清P 水平＜1.0 μg·L－1的周期比较，hCG日血清P 水平≥1.0 μg·L－1的 周 期 妊 娠 率 降 低38.1% （OR=0.619， OR95%CI： 0.437～0.877，P=0.007）。AFC＞15 个（OR=1.485， OR95%CI： 1.036～2.129，P=0.031）和D3 可用胚胎数＞4 个（OR=1.775，OR95%CI：1.240～2.541，P=0.002）的临床妊娠率分别增加1.485 倍和1.775 倍。

表4 多因素Logistic 回归分析变量赋值方法Tab.4 Assignment method of multiple Logistic regression analysis

表5 鲜胚移植结局的多因素Logistic 回归分析Tab.5 Multiple Logistic analysis of fresh embryo transfer outcome

表2 2 组患者促排过程相关观察指标Tab.2 Hyperovulation process-related indicators of patients in two groups

3 讨论

女方年龄是影响鲜胚移植结局的重要因素之一。本研究发现≥35 岁女性鲜胚移植妊娠率较＜35 岁女性降低了45.4%，与其他研究［1］结果一致。除鲜胚移植外，女方年龄也影响冻胚移植的妊娠率、双胚胎移植后多胎妊娠的发生率和单胚胎移植后单卵双胎的发生率［2-5］。高龄是各种不良妊娠结局的独立危险因素［6-7］。随着年龄的增长，卵巢内储备的卵母细胞数量逐渐减少，卵母细胞的整体质量下降，复杂非整倍体的比例上升，可能影响卵母细胞的受精能力和胚胎的发育潜能［8］。另外，卵巢储备功能的下降可能引起激素环境改变，从而使子宫内膜容受性降低，影响妊娠结局。FOGLE等［9］研究发现：子宫内膜中细胞因子HOXA10 基因的表达与年龄呈负相关关系，提示年龄可能从分子水平对子宫内膜容受性造成影响。

P 是支持成功妊娠的重要甾体激素，理论上hCG日血清P 水平可能与卵母细胞的质量有关，P 水平过低提示卵子成熟度欠佳，P 水平过高则提示内源性LH 峰提前，使卵泡过早黄素化，从而对卵母细胞和胚胎质量产生影响。但有研究［10-11］显示：P 水平的变化不会对胚胎质量造成明显的影响。hCG日血清P 水平与妊娠结局的关系目前也还存在争议。一部分研究［12-14］认为hCG日血清P 水平升高对妊娠结局无影响，而本研究结果显示：与hCG日血清P 水平＜1.0 μg·L－1的女性比较，P 水平≥1.0 μg·L－1时 临 床 妊 娠 率 降 低38.1%。ASHMITA 等［15］研 究 发 现：hCG日 血 清P 水 平≥1.5 μg·L－1与 妊 娠 结 局 呈 负 相 关 关 系。李 蓉 等［16］对2921 个IVF/ICSI 周期病例的研究发现hCG日血清P 水平升高组（P 水平＞1.2 μg·L－1） 较P 水平正常组在新鲜周期的临床妊娠率明显下降。目前普遍认为P 水平升高导致的临床妊娠率降低可能与子宫内膜容受性降低有关。另外，有学者提出hCG日 血清P 水平、MⅡ卵数［17］和hCG日P/E2［18］比单独的P 水平预测妊娠率更有价值，本研究单因素分析结果也显示这2 项指标与妊娠结局具有一定的相关性，但并非结局预测的独立影响因素。

本研究结果显示：AFC＞15 个可增加临床妊娠发生率。虽然有研究［19-20］提示AFC 可与其他指标协同在IVF 治疗结局预测中具有一定的作用，但作用效果鲜有报道。目前AFC 在临床上主要用作与AMH 和FSH 等协同评估卵巢的储备功能。胚胎质量也是影响妊娠结局的关键因素之一，本研究结果表明：D3 可用胚胎数＞4 个明显升高鲜胚移植的临床妊娠率，提示临床应用中可考虑将D3 可用胚胎数＞4 个作为鲜胚移植的条件之一。

表3 2 组患者实验室相关观察指标Tab.3 Laboratory-related indicators of patients in two gruops

移植胚胎数目是临床上一个比较容易控制的因素，增加移植胚胎数能提高妊娠概率。本研究结果也表明移植2 枚胚胎的临床妊娠率是单胚胎移植的1.947 倍。但增加移植胚胎数可能升高多胎率。根据2016年中华医学会生殖医学分会数据报告统计：我国生殖医学中心多胎妊娠率达30%以上［21］；美国辅助生殖技术协会数据显示：2017年通过IVFET 新鲜移植周期妊娠者中有26.4%是多胎妊娠，明显高于自然妊娠的3.4%［22］。为了降低多胎妊娠率，越来越多学者推崇“One time one baby”的选择性单胚胎移植策略（selective single embryo transplant，eSET）［23］。虽然单胚胎移植能降低多胎率，但其造成的妊娠率降低和费用增加是限制其临床应用的主要原因。如何在不降低妊娠率的情况下有效地从根本上减少医源性多胎妊娠的发生，还需要对eSET 的指征和效果进行更深入的研究。苏敏等［24］关于移植胚胎数目、级别与妊娠结局关系的研究中建议任何年龄移植胚胎数不多于2 枚，移植Ⅰ级胚胎数不多于1 枚。中华医学会生殖医学分会最新的共识建议提出无论任何年龄、移植周期次数，建议每周期胚胎移植数目均≤2 枚［21］。本研究中所有周期的移植胚胎数目均≤2 枚，且双胚胎移植的胚胎类型主要为卵裂胚，只有3 个周期为囊胚。本文作者认为移植胚胎数不超过2 枚卵裂胚可在提高妊娠率的同时又不至于使多胎妊娠率过高，吴红萍等［25］在辅助生殖质控中心提出IVF-ET 移植胚胎数不多于2 枚的策略实施前后，对北京市各生殖中心的移植胚胎数和多胎妊娠率的调查中也发现每移植周期胚胎数不超过2 个，既保证了临床妊娠率和活产率不下降，也能有效控制多胎妊娠率。

综上所述，女方年龄、AFC、hCG日血清P 水平、D3 可用胚胎数和移植胚胎数是鲜胚移植结局的独立影响因素。女方年龄＜35 岁、AFC＞15 个、hCG日血清P 水平＜1.0 μg·L－1、D3 可用胚胎数＞4 个和移植2 枚胚胎有助于提高鲜胚移植的临床妊娠率，临床上制定个体化鲜胚移植策略时可酌情参考。