基于标准化路径的单病种运营管理评价*

卢新翠,刘娟,李建,高勇

(南京医科大学附属淮安第一医院， 江苏省淮安市 223300)

当前，公立医院收支规模不断扩大，医教研防等业务活动、预算资金资产成本管理等经济活动与人财物技术等资源配置活动愈加复杂，经济运行压力逐渐加大，亟需坚持公益性方向，加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益[1]。因此基于单病种管理，制定病种标准化路径，成为现阶段医院病种规范管理的主要任务。在单病种付费的基础上实施临床路径管理，是降低医疗费用、缩短患者平均住院时间、提高服务质量的有力措施。但由于病种复杂、成本可比性差、成本分析数据不健全、医院信息化水平不高、不同级别医院同一病种诊疗技术及诊疗成本存在差异，导致病种成本分析操作困难，病种运营成本的管控难以落实[2-4]。本研究旨在分析不同单病种在标准化临床路径实施下的运营管理效果，探索形成可以体现不同疾病间资源消耗、技术劳务价值差异的病种运营管理体系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从某地级市三甲医院病案首页和医院信息系统中收集2021年上半年单病种相关数据。收集病例时，对住院日和住院费用小于平均住院日和次均费用整体水平1%或大于99%的异常值予以剔除，同时保证同一单病种在不同诊疗组患者的平均年龄和性别构成具有可比性。

1.2 单病种分析模型构建

1.2.1 确定研究对象。依据本研究需求，选取6个临床主要单病种作为本次研究对象，分别是脑梗死、甲状腺癌(手术治疗)、乳腺癌(手术治疗)、宫颈癌(手术治疗)、子宫肌瘤(手术治疗)、主动脉瓣置换术。

1.2.2 制定并执行标准化临床路径。基于“三合理一规范”，制定各病种标准化临床路径，并指定部分试点诊疗组严格执行路径诊疗。

1.2.3 测算各服务单元成本率。根据资源消耗相近的原则，将所有医疗服务项目划分为25个服务单元，采用聚类成本测算法，根据各服务单元资源消耗(总成本)与产出(总收入)关系，测算各单元成本率。某服务单元成本率计算公式为：某单元成本率=Σ(该单元人力成本+设备折旧+物资成本+其他成本)/Σ该单元服务项目总收入。

1.2.4 病种运营分析模型构建。(1)病种运营成本分析：某病种例均成本=Σ该病种相关服务单元费用×各单元成本率/Σ该病种例数N；病种床日成本=例均成本/平均住院日；床日结余=每床日收入-每床日成本。(2)病种运营效率分析：在病种数量及CMI(病例组合指数)具有可比性的基础上，对病种平均住院日、例均费用、例均药费、例均材料费、床日结余等指标进行分析、比较。(3)病种运营评价目标值设定：根据管理需求，对体现病种过程管理的指标，参照历史数据及中国卫生健康统计年鉴数据设定病种效率、效益评价目标值，评定病种运营资源消耗水平。病种运营目标值及评定结果可嵌入临床路径管理系统实现智能分析及实时预警提醒。

1.3 数据处理及分析

至少由两名调查员录入及校对数据，数据的录入及分析均采用Excel软件。

2 结果

2.1 同一病种不同治疗方式运营分析

从该三甲医院病案首页收集2021年上半年主诊断编码前三位为I63、G45(ICD-10)的出院病例，然后根据国家临床版3.0手术操作编码(ICD-9-CM3)将其分为脑梗死(手术)、脑梗死(操作)、脑梗死(保守)3个治疗组，最后通过CN-DRG分组器测算各治疗组的CMI值(病例组合指数，代表疑难危重程度)，通过病种运营分析模型计算各治疗组平均住院日及床日结余(见表1)。从表1可以看出，脑梗死手术组的CMI为2.47，明显高于操作组和保守组，说明脑梗死手术组的疑难危重程度高于非手术组。手术组的平均住院日为11.42 d，每床日结余为646元，操作组的平均住院日为10.11 d，每床日结余为376元，保守组平均住院日为7.62 d，每床日结余为297元。该院手术组与操作组平均住院日接近地级市属医院水平(10.90 d)，保守组平均住院日明显低于手术组，说明其运行效率高于手术组，但每床日结余却不足300元，说明其运行成本过高。

表1 脑梗死三种治疗方式运营分析

2.2 标准化临床路径下各诊疗组病种运营分析

自2021年1月起，各科室的A1诊疗组为标准化临床路径试点组，所收治病例须严格按照标准路径进行诊治，路径执行情况见表2。现从该三甲医院病案首页收集2021年上半年各科室A1、A2组收治的主诊断为甲状腺癌(C73.X00)、乳腺癌(C50.)、宫颈癌(C53.900)、子宫肌瘤(D25.)、主动脉瓣置换术(I35.200)的出院病例(A1组病例要求完成标准化临床路径)，根据国家临床版3.0手术操作编码(ICD-9-CM3)将手术治疗病例筛选出来，然后通过CN-DRG分组器测算各治疗组的CMI值(病例组合指数)，通过病种运营分析模型从运营效率、合理诊疗、运营成本等维度计算各治疗组平均住院日、例均费用、例均药费、例均材料费及床日结余(详见表3)，在各组例数、CMI具有可比性前提下进行组间差异比较，计算公式为差异率=(A1-A2)/A2，差异率在±5%以内为差异不明显。从表2可以看出，所研究病种A1组的路径执行率较高，入径率平均在90%以上，变异率低于5%。

表2 各病种A1组路径执行情况

表3 不同病种各诊疗组间运营分析

从表3可以看出，所研究病种的组间CMI差异不明显(差异率在±1%以内)。在各病种组间疑难危重程度可比的情况下，甲状腺癌(手术)A1组的例均药费、例均材料费明显低于A2组(差异率超过-10%)；乳腺癌(手术)A1组的例均费用、例均药费、例均材料费明显低于A2组(差异率超过-10%)；宫颈癌(手术)A1组的例均药费、例均材料费明显低于A2组(差异率超过-10%)，床日结余高于A2组(差异率为10%)；子宫肌瘤(手术)、主动脉瓣置换术A1组的平均住院日、例均费用、例均药费、例均材料费明显低于A2组(差异率超过-5%)、床日结余高于A2组(差异率超过5%)。

3 结论

同一病种不同治疗方式的运营成本差异较大；基于标准化临床路径的病种精细化管理，在病种运营效率提升、药品耗材规范使用、运营成本降低等方面有着明显的效果。

4 讨论

本研究项目从运营管理视角探索完善病种临床路径标准化、测算服务单元成本率，构建基于标准化临床路径的病种运营管理分析模型，通过CMI、平均住院日、例均费用、例均药费、例均材料费和床日结余，从疑难危重程度、运营效率、费用控制、药耗资源消耗、运营成本等方面进行病种运营分析，使得同疾病间资源消耗、同一病种不同治疗方式间资源消耗的比较成为可能，为国家病种支付方式改革提供信息支持与决策参考。

研究发现脑梗死患者根据病情危重程度可采取手术、操作、保守治疗，手术组CMI为2.47，明显高于非手术组。保守组平均住院日7.62 d，明显低于手术组，在其运行效率高于手术组情况下，每床日结余却不足300元，说明其运行成本过高。2019年1月国家发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)指出,要引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设。根据国家文件精神，三级公立医院根据其功能定位、资源配置，应以收治疑难重症为主，轻症、慢性病、恢复期疾病应通过分级诊疗分流至基层医疗机构。三级公立医院的人力、设备、设施等资源配置相对高端，若收治低风险、低难度的轻症患者，一方面不能体现三级公立医院的功能定位，另一方面造成医院运行成本过高，运营效率下降。通过将病种分层分类进行疑难危重度、运营效率、运营成本等方面的分析，可以更直观地指导三级公立医院临床医生对病种收治范围的把控，优化各科室病种收治结构，推进分级诊疗落实。

日常管理中如何避免临床医生为追求高CMI或高结余而放宽手术或操作指征呢？各病种手术、操作、保守治疗均有相应的诊疗指征，从制度流程上严格要求医生根据诊疗规范采取相应诊疗措施，医务处、药学部按照“三合理”督查要求定期开展手术病历、高CMI值病历合理治疗、合理用药检查，并落实绩效考核。在新医改政策影响下，绩效管理创新逐渐成为公立医院改革的方向和突破口[5-6]。下一步将通过信息化病种质控、结构化病历推进，实现病种诊疗规范及手术指征内嵌至病种质控系统，系统根据诊疗规范及手术指征自动获取结构化病历相关信息，对于手术指征较宽的病历，医务处可接收到预警提醒，实施重点病历核查考核。

本研究还发现甲状腺癌(手术)、乳腺癌(手术)、宫颈癌(手术)、子宫肌瘤(手术)、主动脉瓣置换术等病种实施标准化临床路径诊疗的A1组在平均住院日、例均费用、例均药费、例均材料费、床日结余等方面明显优于实施常规诊疗的A2组，因此基于标准化临床路径的病种精细化管理的实施，在病种运营效率提升、药品耗材规范使用、运营成本降低等方面有着明显的效果。

临床路径是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案,减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。临床路径的执行要注重病种内涵质量建设，不应为完成任务而简单设计临床路径表单，只有将医疗、护理、检查、康复、随访及管理等的路径有效融合，形成临床路径束[7]，基于临床路径束探索制定病种运营管理体系，科学统计分析实际运营成本，已成为当前医院病种管理面临的主要任务，也是落实精细化运营、推进公立医院高质量发展的有力举措。本研究的病种精细化管理模式具有可复制和可推广性，可在其他医院推广应用。基于智慧医疗、智慧服务、智慧管理的推进，未来可将病种精细化运营管理体系与标准化临床路径管理深度融合，探索病种资源消耗的智能分析与预警管理模式[8]。