“化瘀”理论指导下运用三步理筋手法联合TDP照射治疗落枕

徐金容 夏 草 夏数数

1 华中师范大学医院 湖北武汉 430079；2 湖北六七二中西医结合骨科医院 湖北武汉 430079；3 武汉体育学院医院 湖北武汉 430079

落枕又称“失枕”，多因睡眠姿势不良，或感受风寒引起，以颈项疼痛、僵硬、活动不利为主要临床表现。现代医学认为本病主要由颈部肌肉急性扭伤所引起的炎性病变，常给予消炎镇痛药物治疗，但效果不理想，且药物对胃肠道刺激性较大。中医临床大多以经络理论指导针灸取穴来治疗落枕，临床报道效果较满意。但对于中医非针灸专科医生来说，应如何辨治本病？本研究创造性地在气瘀血滞病因病机理论和活血化瘀治则指导下运用理筋手法联合TDP照射方法治疗落枕，操作简便，无创伤，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月13日—2021年6月12日确诊为落枕的患者75例，随机分成治疗组、手法对照组和TDP对照组，每组各25例。治疗组年龄18～59岁，病程1～36 h。手法对照组年龄18～60岁，病程0.5～36 h。TDP对照组年龄18～58岁，病程1～36 h。三组患者性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[1]中“落枕”诊断标准：一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒后所致。急性发病，出现一侧颈部酸痛，可向上肢或背部放射，颈部活动时明显，重者颈部肌肉痉挛呈条索状；患侧胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等处压痛明显；颈部活动受限，或头歪向患侧；颈椎 X 线排除骨折、脱位、骨肿瘤及骨结核等病变。

1.3 纳入标准

①符合落枕诊断；②病程<48 h；③年龄 15～60岁；④就诊前和治疗过程中未做其他治疗;⑤局部皮肤无疾患，无先天颈椎及颈部肌肉畸形，平时无颈部肌力、感觉、运动异常。

1.4 排除标准

①精神病患者；②颈椎有外伤、颈椎手术史、占位性病变者；③神经系统及心肝肾等脏器严重疾病；④有传染病、造血功能障碍及严重代谢性疾病等；⑤局部有感染、皮肤破损及其他皮肤性疾病；⑥妊娠。

1.5 方法

1.5.1 三步理筋手法 ①松筋解痉：患者取坐位，沿颈椎正中和两边从上向下用拨法、拿法颈背部，约5 min；再按压大椎、哑门、风府、百会、完骨、风池、落枕穴、列缺穴及阿是穴，约3 min。重复上述操作2～3遍，待颈部肌肉完全放松。②理筋顺骨：医者站在患者一侧，以同侧手托住患者的下颌部，另一手托住患者的枕部，两手同时徐缓用力垂直向上拔伸，持续约1～2 min。然后，将其头部向左右徐缓转动2～3次，当患者头部转向术者侧最大角度时，术者将患者头部顺势作轻轻用力侧扳。同样方法用于对侧。③舒筋和络：轻轻缓慢做颈椎屈伸旋转侧曲及耸肩动作，再用双手指微屈，用指尖从额上发际向枕后轻叩，拿肩井，轻拍肩背，抖动上肢。

1.5.2 TDP照射 TDP直接照射患处，以微微发热，不烫为度，每次15 min。

治疗组按照TDP照射→三步理筋手法→TDP照射步骤进行治疗。手法对照组和TDP对照组分别施加三步理筋手法、TDP照射。每日一次，3次为一疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛视觉模拟评分(VAS) 在纸上面划一条10 cm的横线，均匀分成10等份，从左到右依次用0～10整数数字表示，“0”表示无痛，“10”表示剧痛，从左到右疼痛程度依次递增。患者根据自己的疼痛程度确定刻度位置，并记录所在刻度数值。

1.6.2 颈部旋转范围 测量每次治疗前后患者主动向左或向右旋转的最大角度。

1.6.3 疗效 参照《中医病症诊断疗效标准》[1]，结合VAS得分和颈椎左右旋转活动范围，将疗效分为：①治愈：头颈肩部活动自如，无疼痛、酸胀感，功能恢复正常，VAS得分0，颈椎向左右旋转均>60°；②显效：头颈肩部疼痛、酸胀感明显减轻，功能活动明显改善，VAS得分1～2，颈椎向左右旋转在50～60°之间；③有效：头颈肩部疼痛、酸胀感有所好转、功能有所改善，VAS得分2～3，颈椎向左右旋转<50°；④无效：治疗前后症状或体征无改善，VAS得分及颈椎向左右旋转均改变不明显。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 VAS评分比较

在第一次治疗前，三组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。第一次治疗后，3组VAS评分均较治疗前疼痛有明显减轻，差异有统计学意义(t=22.16、14.01、11.86,P<0.05)；治疗组疼痛改善比手法对照组和TDP对照组明显(t=2.65、3.83，P<0.05)；手法对照组与TDP对照组比较无明显改善(t=1.35,P>0.05)。第二次治疗后，治疗组疼痛改善比手法对照组、TDP对照组有明显减轻(t=3.20、4.63，P<0.05)，而手法对照组与TDP对照组之间差异无统计学意义(t=1.68，P>0.05)。第三次治疗后，治疗组与手法对照组差异无统计学意义(t=1.98,P>0.05)，治疗组、手法对照组比TDP对照组疼痛程度有明显减轻(t=4.29、2.65，P<0.05)。见表2。

表2 三组治疗后即刻VAS评分比较 分)

2.2 颈部旋转度比较

在首次治疗前，3组颈部向左或向右旋转角度差异无统计学意义。第一次治疗后，3组颈部旋转度较治疗前明显增大(t=30.85、29.16、18.52，P<0.05)。第一次治疗后，治疗组与手法对照组比较差异无统计学意义(t=1.47,P>0.05)，治疗组、手法对照组均比TDP对照组颈部旋转度改善明显(t=4.67、3.03，P<0.05)。第二次治疗后，治疗组与手法对照组差异无统计学意义(t=1.96,P>0.05)，治疗组、手法对照组比TDP对照组有明显提高(t=4.99、3.35，P<0.05)。第三次治疗后，治疗组与手法对照组差异无统计学意义(t=1.46,P>0.05)，治疗组、手法对照组比TDP对照组有明显提高(t=4.23、2.48，P<0.05)。见表3。

表3 三组颈部旋转(向左或右)

2.3 疗效比较

2.3.1 三组治愈率比较 经过一个疗程的治疗，治疗组、手法对照组、TDP对照组患者的治愈率分别为88%、60%、36%。治疗组的治愈率明显高于手法对照组、TDP对照组(2=5.09、14.35，P<0.05)，手法对照组与TDP对照组的治愈率差异无统计学意义(2=2.88，P> 0.05)。见表4。

2.3.2 三组愈显率比较 经过一个疗程的治疗，治疗组、手法对照组、TDP对照组患者的愈显率分别为96%、92%、60%。治疗组、手法对照组的愈显率明显高于TDP对照组(2=9.44、7.02，P<0.05)，治疗组与手法对照组的愈显率差异无统计学意义(2=0，P>0.05)。见表4。

表4 一疗程完毕即刻疗效比较 (n=25，n)

3 讨论

落枕又称“失枕”，多因头颈部长时间处于过度偏转、屈伸位，导致颈部一侧肌肉紧张，发生静力性损伤，或因感受风寒，气血凝滞，经络痹阻致颈部酸痛、活动受限[2]。其主要病因为较长时间的静力牵拉伤、扭伤和感受风寒之邪气。牵拉扭挫伤可以使局部气机不畅，气机不畅，推动血液运行无力，可致瘀血；寒邪入血，血寒而凝，形成瘀血；同时，血瘀又加剧气机的阻滞，气滞又导致血瘀，如此反复恶性循环。可见，导致本病的关键病理机制是血瘀。

本病轻症可自愈，治疗恢复快，痛苦少。治疗以行气活血化瘀为主。临床上，多采用推拿手法、针灸、热敷、电磁波、电刺激、药物外敷等一种或几种方法来治疗本病，运用单一方法治疗也取得较好的疗效[3-7]，采用两种以上方法联合治疗效果更佳[8-13]。血瘀，治疗则以化瘀为主。“气为血之帅”，气有行血、摄血作用，故治疗血瘀，多循行气活血、益气固血之法。本病常常是因感受风寒邪气，或颈部睡姿不当而导致颈项部肌肉筋膜韧带痉挛或扭伤，起病时间短，发病急，常常伤及肌肤腠理经络，因此，及时采取局部治疗，既可阻止病邪入里，又可及时去除病因，诸症自消。针对本病的病因及其发病机理，先运用采取局部红外线照射，起到祛风散寒，活血化瘀之功效，再联合推拿手法，以达理筋顺气、行气活血之功，再次以红外线照射，以巩固疗效，以防复感风寒之邪。本研究中创造性运用活血化瘀理论指导“三步理筋手法联合TDP照射”方法治疗落枕，能取得快速、高效之功，其根本即为行气活血化瘀。

3.1 三步理筋手法联合TDP照射治疗效果明显

从本研究结果可以看出，手法对照组的颈部活动度改善、一个疗程结束后疼痛缓解和愈显率比TDP对照组有优势，但在治疗前期缓解疼痛及治愈率方面并没有优势。然而，治疗组在治疗前期患者的疼痛缓解明显比手法组对照组好，一个疗程的治愈率也明显高于手法对照组。治疗组患者的疼痛缓解、颈部旋转活动改善和疗效等各项观察指标均优于TDP对照组。由此可见，三步理筋手法联合TDP照射治疗比单纯使用手法或TDP照射效果好。

3.2 三步理筋手法联合TDP照射治疗作用机理

3.2.1 三步理筋手法具有舒筋活络、行气活血，化瘀止痛之功 长时间颈部肌肉静力扭伤，致气血运行不畅；或感受风寒，“风”属阳邪，易袭阳位，头颈、阳经、肌表最易受侵，再加上风邪多兼夹寒湿之邪，而“寒”属阴邪，易伤阳气，且寒性凝滞，亦致气滞血瘀。行经项背肩部的经脉主要有督脉、足太阳、足少阳等阳经经脉，首当其冲受损的是督脉、足太阳经、足少阳经。“督脉主一身之阳”，督脉受损，诸阳经均会受损。途经颈项肩背部的阳经受损，直接影响项背部阳气的运行，导致气血运行不利，经脉痹阻，瘀阻经脉，出现肢体疼痛，屈伸不利。因此，沿督脉、足太阳膀胱经颈背部运用拿法、弹拨、拔伸、侧扳等手法，具有松解肌肉、理顺筋骨之功，运用按揉、擦法等手法以温通经脉，活血化瘀。这样，筋骨顺，血脉通，督脉、足太阳膀胱经通畅。阳气通畅，气血得到温煦，则推动气血运行有力，血脉调和，“瘀”则自去，经络畅通，通则不痛。局部选用大椎、哑门、风府、百会、完骨、风池以及阿是穴，以调和经气；根据“头项寻列缺”，选用列缺穴改善颈部活动；配以经验穴“落枕穴”，以增强疗效；风池穴、风府穴具有祛风寒之功，阳气恢复，气血通畅，“通则不痛”。综上所述，诸法并用，共奏理顺筋骨、温通经脉、行气活血、化瘀止痛之功。本研究发现手法对照组第一次治疗后疼痛和颈部旋转度明显改善，第一次治疗前后VAS评分(5.24±1.42，3.52±1.19)、颈部旋转角度(28.16±6.99，45.20±6.69)，差异均有统计学意义(P<0.05)。此结果印证了手法理筋顺骨、行气活血的功效，尤其在首次治疗后对颈部活动改善明显。

现代医学认为，颈部肌肉长时间过分牵拉是发生痉挛主要原因[11]，可见于颈椎小关节滑脱嵌顿、半脱位或肌肉、筋膜炎症。推拿手法可以促使毛细血管扩张，局部血液循环加快，静脉血液及淋巴液回流增速，新陈代谢旺盛[12-14]，从而解除肌肉的痉挛，减缓因痉挛而引起的组织缺血性疼痛而达到镇痛、止痉作用。同时，推拿手法可以解除滑膜的嵌顿，使小关节滑脱、半脱位复位，则其症状及体征亦自然消失[15-16]。

3.2.2 TDP照射具有温通经脉、行气活血、化瘀止痛之功 《素问·调经论》说：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”可见，温热有利于气血运行。TDP照射可以使局部组织受热，除去风寒，解除肌肉痉挛，舒展关节，恢复活动功能。现代医学认为，红外线照射能够加快血液流动速度，改善血液循环，促进新陈代谢，提高生理机能，增强免疫能力，促进水肿的吸收，消除炎症，减轻疼痛[17-18]。实验发现第一次治疗后患者颈部疼痛明显改善，足以说明红外线照射能够促进血液循环，消除炎症，减轻疼痛，治疗前后VAS评分(5.24±1.54，4.00±1.32)，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，三步理筋手法具有舒筋活络、行气活血，化瘀止痛；TDP照射具有温通经脉、行气活血、化瘀止痛。两者合用，更加彰显化瘀止痛之功。

3.3 三步理筋手法联合TDP照射使用注意事项

3.3.1 注意理筋手法与TDP照射的顺序 按照先TDP照射，再手法，再次TDP照射次序。先用TDP照射，既可以促进血液循环，减轻炎性水肿，提高患者的痛阈，提高患者手法的耐受能力，又可以驱寒解痉，减少手法时松解难度和时间，便于手法拔伸、旋转、侧扳，利于筋骨复位。在TDP照射和手法后，肌肤腠理打开，卫气尚未恢复，风寒之邪易再次侵袭，再次用TDP照射，可以加强阳气，既利于功能恢复，又可以巩固手法的疗效。第一次和第三次治疗后治疗组、手法对照组、TDP对照组VAS评分分别为：(2.60±1.26、0.16±0.47)(3.52±1.19、0.48±0.65)(4.00±1.32、1.12±1.01)，第一次和第三次治疗后治疗组、手法对照组、TDP对照组颈部活动度分别为(47.88±6.18、68.04±6.52)(45.20±6.69、65.12±7.54)(39.64±6.28、60.12±6.71)，从以上结果可以看出，治疗组无论是在治疗早期，还是在治疗末期，对疼痛的缓解、颈部活动度改善都优于手法组和TDP组，差异有统计学意义(P<0.05)，这说明按照治疗组TDP→手法→TDP顺序治疗，患者在治疗初期有疼痛和颈部活动改善明显，到治疗末期疗效维持较好。

3.3.2 注意理筋手法三步顺序和施用手法力度 一是遵循三步治疗顺序。三步其具体功能为：①“松筋解痉”：放松肌肉，解除肌痉挛，缓解疼痛；②“理筋顺骨”：使错位之筋还纳原位，使滑膜嵌顿解除，小关节错位复原，颈椎恢复正常序列；③“舒筋活络”：舒展肌肉，活动关节，疏通经脉，调和气血，恢复功能。以上每一步既有其独立功能，也为下一步操作创造条件，三步密切相关，环环相扣，发挥协同作用。二是手法力度适中，侧扳时切忌暴力，以免造成再次损伤。

3.4 调护

①调整枕头的高度和睡觉的姿势；②注意颈部的保暖，避免受凉；③加强颈部功能活动，增强抵抗能力。

本研究采用运用三步理筋手法联合TDP照射治疗落枕，针对产生落枕的主要病因扭伤及感受风寒，以及其发病机制“瘀”，治疗以消除病因，行气活血，达到“化瘀”的目的。治疗方法操作方便，安全性高，所需条件简单，疗效可靠，其疗效明显优于单纯理筋手法和单纯TDP照射方法，值得临床推广应用。