湛江地区城镇居民卫生服务利用现状及影响因素分析

滕晓霞

湛江市第四人民医院 广东湛江 524000

我国医疗保障模式经过了从劳保医疗、公费医疗向社会医疗的转变，其覆盖范围也是比较有限。新医改之前，农村医疗保障覆盖范围特别窄。1998年卫生部第二次调查显示农村居民医疗保险覆盖人口只占12.6%，其中合作医疗比重只有6.5%。2003年79.1%的农村人口没有任何医疗保障，全国大约有1 000万农民因病致贫或者返贫[1]。新农合的推行才使得农村医疗保障覆盖人口逐渐扩大。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和城市医疗救助的人口也从1993年的70.9%下降到1998年49.8%和2003年的43%[2]。另外非典型就业人员、农民工都被排斥在医疗保险体制之外。从以上的数据分析可以看出，我国医疗保障覆盖范围确实有限。所以新医改方案的出台也不足为奇了。 医疗成本居高不下。自实行新的医疗体制改革以来，国家的基本公共卫生服务制度就在城乡基层医疗机构中得到了快速的发展，基本公共卫生服务是指由政府及各级卫生部门和医疗机构为改善和促进全体人民健康而提供的卫生产品和卫生服务，这是我国公共卫生事业发展的重要里程碑，在实行基本公共卫生服务制度以来，在保证基层人员医疗卫生权益和人民健康方面发挥了重要的作用。卫生服务利用是需求者实际利用公共卫生服务的数量，是人们卫生服务需要量与卫生资源供给量相互作用的公共卫生服务系统工作综合性指标[3]。该指标可反映公共卫生系统为居民健康提供的卫生服务数量、工作效率，及卫生服务对居民健康的影响[4]。主要分为医疗服务、预防保健服务以及康复服务利用等[5]。

近年来，随着社会经济的发展，人们生活水平和质量的提高，及人口老龄化进程加快、疾病谱的变化等，城镇居民的卫生服务需要和利用也发生较大变化。为进一步提升城镇地区的卫生服务利用，提高公共卫生资源的利用率，推进分级诊疗格局建设，解决城镇居民就医困境，对城镇居民卫生服务利用情况进行研究有着重要的理论和指导意义[6]。湛江市近年来卫生事业发展取得了不俗成绩，城镇医疗服务系统不断完善。该市截止2019年常住人口736万人，其中城镇常住人口323.55万人，城镇人口参保率96.38%。截至2018年，湛江各类医疗卫生机构3 478个；各类医疗卫生机构拥有床位36 692张；各类卫生技术人员40 620人，其中执业医师9 831人，执业助理医师3 820人，注册护士18 265人。本研究通过问卷调查了解新医改背景下以该市城镇长住居民的卫生服务利用实际情况，并分析相关影响因素，以便为公共卫生资源的合理配置，制定和改善居民卫生服务利用政策提供依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

在2020年10月—2021年1月对我市城镇居民卫生服务利用情况进行调查。采取分阶段随机抽样，为有针对性选取该市城镇长住人口，并尽可能减少样本中非城镇长住人口干扰，选取城镇人口居住较集中的市区。将湛江市区所辖城区根据行政区划分为市、县、区三组并在各组中抽取一个城区，在抽中城区中各抽取两个街道，再在抽中街道中将其所辖居委/社区分为大、中、小三组并随机各抽取一个居委/社区，最后在居委中随机抽取一定数量人口，调查所在家庭成员的情况。本研究抽取共2 800名我市常住城镇居民作为调查对象。其中，男1 549例，女1 251例；年龄17～65岁，平均(51.64±7.69)岁。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计 参照WHO生存质量与我国卫生服务要求内涵，结合本地区城镇居民健康、卫生服务等实际情况和调查可行性，并在诸多调研基础上本地区城镇卫生服务需求调查问卷，调查内容包括从人口社会学特征、经济状况、健康状况以及卫生服务利用等方面[7-8]。其中，人口社会学特征主要是居民的户籍地、年龄、性别、婚姻状况、家庭年收入及医疗保障等；健康状况包括两周患病率、慢性病患病率。掌握居民卫生服务利用情况(两周就诊率 =调查前一年内门诊就诊人次数÷调查人数 ÷ 26 × 100%)；婚姻状况主要是已婚和未婚；医疗保障主要是农合医保、城镇居民医保、职工医保、商业医保、无保险(自费)。并分析城镇居民的卫生服务利用影响因素。该问卷Cronbach’sα值为0.605，有着良好信度。

1.2.2 问卷调查 调查前对参与研究的调查人员进行统一培训，发放调查须知，由调查人员入户开展一对一现场调查。在调查前向调查对象详细说明调查意图和目的，采用统一、规范的指导语，指导调查对象独立回答；对于自行答卷存在语言沟通障碍的由调查员一对一询问并实时记录回答。现场回收问卷。

1.2.3 质量控制 回收后的调查问卷行二级质控。调查人员在回收每份问卷时当即对问卷完整性、合理性行一级质控，如发现问题则当即询问，研究组设专人对调查问题行二级质控。

1.2.4 相关变量定义及赋值 依照卫生服务利用经典解释模型，即安德森卫生服务利用模型，及参考相关研究文献[9]，本研究筛选出可能对城镇居民卫生服务利用产生影响相关因素，以性别、年龄、户籍地、家庭年收入、医疗保障、慢性病、婚姻情况等作为自变量，并赋值，完成多因素Logistic回归分析，见表1。

表1 相关变量的赋值

1.3 统计学分析

应用Excel整理本研究临床数据，再导入计算机，通过SPSS 21.0软件行统计学处理，计数资料以频数或百分比(%)表示，以2检验，对卫生服务利用影响因素选用经单因素检验分析有统计学意义的变量进行Logistic回归分析，P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查情况

本次调查共发放2 800份问卷，回收2 800份，回收率100%，其中有效2 730份，有效率为97.50%。本次调查有效问卷的对象基本情况如表2。

表2 585例有效调查对象的基本情况

2.2 城镇居民卫生服务利用情况

通过调查，被调查居民过去一年门诊就诊为3 224人次，年门诊率为118.1%，两周就诊率为4.54%。见表3。

表3 本次调查城镇居民两周就诊率 (n,%)

2.3 城镇居民卫生服务利用多因素回归分析

以表3中城镇居民的性别、年龄、户籍地、家庭年收入、医疗保障、慢性病、婚姻情况作为自变量，以卫生服务利用(两周就诊率)作为因变量进行Logistic回归分析，表明年龄、家庭年收入、医疗保险、慢性病是影响城镇居民卫生服务利用的独立因素(P<0.05)，见表4。

表4 城镇居民卫生服务利用影响因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 城镇居民卫生服务利用现状

本次共对不同城镇2 800名居民进行调查，有效问卷2 730份。从调查结果看，女性两周就诊率略高于男性，但无统计学意义(P>0.05)；本市高于本省外市、外省市(P<0.05)；两周就诊率随着年龄增长而增高(P<0.05)16～25岁城镇居民的两周就诊率为1.66%，属于最低，26～35岁居民为3.40%，36～45岁居民为4.83%，46～55岁居民为5.55%，56岁及以上居民为5.35%，相对于46～55岁居民。从家庭收入看，5万以内居民的两周就诊率为3.47%，低于5万以上收入居民的11.69%。从医疗费用支出方式看，医疗保障会影响城镇居民的卫生服务利用率。参加职工医保、城镇医保居民两周就诊率分别到达5.40%、4.84%，相对要高。这与居民到城镇卫生服务中心以拿药、常规检查、体检的就诊习惯等有关。新农合医保居民卫生服务利用率为4.07%，参保新农合的居民愿意到城镇就诊，因其就诊方便，医疗卫生服务可及，交通便利[10]。无保险(自费)居民两周就诊率最低，仅为1.70%，这与其医疗费支出有关。从结果看出，本地区城镇居民的卫生服务利用率整体偏低，比第五次全国卫生服务调查的两周就诊率13.0%低的多[11]。基于此，要想提高城镇卫生服务利用率，实现小病在城镇，合理利用医疗卫生资源还需进一步探索。

3.2 城镇居民卫生服务利用影响因素

本次调查中年龄、家庭经济收入、医疗保障、慢性病均是影响城镇居民卫生服务利用的独立因素。

3.2.1 年龄 本调查显示，随着年龄增长城镇居民的两周就诊率呈现增长趋势(P<0.05)。这基本符合年龄越大居民对卫生服务利用率越高的形势，这与医疗服务需求随年龄增长而增长有关，与国内相关研究结果一致[12-13]。56岁及以上居民两周就诊率相对走低可能与经济状况、病情要求诊疗技术水平有关。对于65岁以上老年人有着较大医疗服务需求，老年人两周患病率和慢性病患病率相比更高，对社区基层医疗服务利用仍然不足。老年人一般是选择距离近、质量好、价格低的基层医疗机构就诊，形成“小病在社区，大病进医院”的就医流向模式。

3.2.2 家庭经济收入 本次调查显示，家庭人年收入5万元以下，居民卫生服务利用率低为3.47%。经济收入偏低的居民对卫生状况要求和卫生服务利用不会很高[14]。湛江人均GDP排名全省靠后，人均可支配收入自然偏低，五县四区尤为明显。财政虽穷，但湛江医疗技术和水平较高，在省内排名靠前。落实各项医改新举措豪不含糊，如取消药品加成、取消耗材加成和降低耗材策价格等，不失为减轻低收入群体看病难、看病贵的一计良策。同时DRG付费系统在三级医院试运行及二级医院按病种付费系统的实施，都是为了让老百姓如何以最低的医疗费用，得到最优质的价值医疗和服务体验。所以，在现有条件和医改政策下如何合理配置卫生服务资源，加大低收入居民的医疗保障措施，是当前迫切需要解决的医疗卫生问题。

3.2.3 医疗保障 从本研究结果看，医疗保障因素对城镇居民的卫生服务利用率有很大影响。首先，医疗资源分配不平均，尤其城乡之间特别明显，就湛江市区而言，几乎所有大医院比如广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院、农垦医院等均集中在城市，而农村却很少，且很多医疗机构都是单科的；其次，建立基本医疗保险体系对于湛江来说可谓任重道远：①群策群力筹措基金，夯实医改的物质基础；②实行互助共济，着力帮助困难群体参保，比如采取“低门槛”政策和方便措施等，分类解决困难群体参保；③对患急重病或意外伤害而又无力支付医疗费用的特困人群，政府除了给予必要救治外，还需鼓励社会力量开展医疗救助活动；最后，通过调查发现，农合医疗的利用并不是很高，所以加大新型农村医疗合作制度的宣传力度，用通俗易懂的语言，让百姓了解并熟知，进而广泛应用尤其重要。

3.2.4 慢性病 慢性病病程长，大多数需长期用药，对卫生服务利用较多。具体而言，①慢性病由是长期身体健康损害积累到一定程度导致的；②老年人机体退化，健康状况逐步变差，更易患慢性病，如糖尿病在老年人群中患病率高，这和老年人代谢缓，胰岛素抵抗上升，运动量减少等有关[15-16]。另外，慢性病患者不仅基层就诊频率高，在基层诊疗所产生门诊费用也高。研究表明，慢性病会增加居民对卫生服务利用[17]。

研究结果表明当前湛江市城镇居民对医疗卫生服务的客观需求整体较高，但对卫生服务利用整体偏低，年龄、家庭经济收入、医疗保障及慢性病是主要影响因素，应制定针对的改进措施，以提高城镇居民的卫生服务利用率。

4 结语

卫生服务利用直接描述卫生系统为人群提供卫生服务数量和效率，间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况影响，而研究居民卫生服务利用变化情况，能够为进一步制定城市区域卫生规划、合理配置卫生资源提供客观依据。关于城镇医疗首诊，双向转诊制度建立研究，既往研究主要集中在供方视角，从医疗服务提供者及相关模式、机制着手探讨。而本研究基于需求方视，对影响城镇居民卫生服务利用的相关因素进行定量分析，通过计量模型，根据实证研究结果来探讨如何引导患者选择医疗机构就医。

本研究通过分析在新时期医改深入背景下卫生医疗资源投入模式下，城镇不同阶层、不同群体获取卫生服务的能力，以探讨目前湛江市居民医疗卫生资源配置是否公平，及其卫生服务可及性影响因素，为相关卫生服务公平性及其他研究提供依据和方法学参考，为其他地区城镇居民相关卫生政策的制定和修改提供科学参考。