大型集团化医院预算精细化管理的研究与实践

尚 浩 熊志刚

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030

根据《中华人名共和国预算法(2014年修正)》《财政部 国家卫生计生委 国家中医药局 关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》(财社[2015] 263号)、《公立医院预决算报告制度暂行规定》(国卫办财务发[2015] 17号)等有关规定，进一步加强医院预算管理的科学化、规范化和精细化，维护预算编制准确性、调整的规范性、执行的严肃性，规范收支运行，硬化预算约束，提高资金使用效率，以达成医院发展战略规划[1-2]。

1 预算管理遇到的挑战

随着医院集团化的发展，分院区、产业园区、科研园区、国家重大公共卫生中心的建设和运营等越来越多，运营支出投入，以及基本建设、设备购置、学科发展投入的资本性的支出也越来越多。同时医院整体信息化水平的大幅度提升，越来越多的医院业务、资金、人才、信息等财务和非财务资源进行分配、考核、控制等业务都从线下走向线上，各业务之间的交叉越来越多，对医院的全面预算管理带来挑战。

挑战一：医院集团化发展，院区、机构也越来越多，各科室的成本费用报销、物资出库管理、折旧及维修项目分解、以及资本性支出支付项目也越来越多，造成成本收入占比越来越高，需要将预算分解到三级预算单元，进行精细化管控[3]。

挑战二：资本性支出项目周期长，会跨越多个年度预算周期，既要最大程度提高医院资金使用效率低，又要实现资本性支出项目周期完整的闭环管理，需要对资本性支出项目进行闭环管理[4-6]。

挑战三：信息化水平提升，财务管理精细化、智能化，不同的业务流程差异化比较大，如：报账系统普通借款直接执行年度预算，预付款借款会先解冻年度预算对应的项目预算，再执行年度预算；进销存系统，根据药品、材料、试剂不同的业务类别，选择执行不同归口管理预算(二级预算)。需要按系统和业务设定预算执行路径，实行精细化、智能化管理。

2 精细化预算管理应用实践

目前，采用“财务业务一体化”管理是国际上大型医院进行资源整合、成本控制、预算控制等一系列现代化医院管理的大趋势[7-12]。财务业务一体化的具体含义是指医院业务系统与核心财务系统实现互联互通，业务数据与财务保持一体化管理的模式。

根据财政部和卫健委的最新要求，结合医院全面预算管理实践，我们在“财务一体化”全面预算管理的基础上，提出了多维度预算管控、项目预算闭环管理、预算执行路径管理的方案。我们将药品费、卫生材料费以及其他报销费用的年度运营预算项目，以及备购置预算类、科研项目预算、学科建设项目、人才引进及培养项目等专项预算从归口部门统一管理，分解到三级预算单元，再结合预算分期管控，进行多维度控制。针对资本性支出，根据医院发展战略规划，建立中长期滚动项目库，项目全流程闭环管理，在提高资金使用效率的同时也可以动态掌握完成进度。最后建立预算执行关键节点监控指标，引入预算执行路径管理模式，对预算执行过程进行标准化、精细化管理。

2.1 多维度预算管控模式

一级预算管控是指财务预算执行情况管控，侧重于事后管控；二级预算管控是指归口管理预算执行情况管控，侧重于事前、事中控制；三级预算管控是指对预算单元的预算执行情况的记录与管控，是对二级预算项目实施的辅助管理，侧重于预算与成本控制。结合医院全面预算管理实践，提出预算三级分解+分期控制联合管控的多维度预算管控模式，对预算项目既可以事后预警+管控，也可以通过参数开启实时精准控制。

预算指标的建立：根据前几年预算单元预算执行情况，将年度运营预算以及年度项目预算，从归口部门统一管理，按一定比例分解到三级预算单元精细化管理。年度预算按时间周期可以细分为不同的周期，如：半年、季度、月或特定预算周期，只有在预算控制期间内，才可以执行年度预算。控制方式类型：当期控制、总量控制、累计控制、分组控制、弹性控制，不同的控制方式限制年度预算在指定控制期间的剩余可用金额。

三级预算动态调整以及闭环反馈机制：在上述年度预算的三级分级+预算分期控制管控模式下，预算单元需要合理规划预算的使用，结合预算的已执行情况的闭环反馈，及时调整预算使用计划。如果因为业务增长/变动，或者其它原因需要调整时，由预算单元发起预算调整申请，归口管理部门审批并执行。

年度运营预算的三级分解+预算分期控制，精准控制各科室的药品费、卫生材料费等成本支出，可以有效地控制医院药品费和卫生材料费成本。年度项目预算的三级分级，再结合项目的整体周期计划，可以有效管控备购置预算，以及科研项目预算、学科建设项目、人才引进及培养项目等专项预算按计划稳定实施。预算三级分解+分期控制联合管控，可以有效地结合科室、项目的实际情况，个性化的需求，进行精细化管理。

2.2 项目预算闭环管理

根据医院发展战略规划，加强基本建设项目预算、设备购置项目预算、大型修缮项目预算、信息化建设项目预算、学科建设项目预算、人才引进或培养项目预算、科研教学项目预算等中长期滚动项目库建设，细化支出绩效目标编报，新的预算冻结、执行流程，动态掌握完成进度，建立绩效评价结果和财政预算管理结合机制，将评价结果作为安排预算、调整支出结构的重要依据。

项目支出预算闭环管理模式，预算单元可以结合医院的发展战略，在投资项目可行性研究基础上编制中长期滚动项目预算，并根据项目计划实施进度及医院资金安排编制年度项目预算。考虑到资本支出项目周期比较长，经常存在跨年的情况，在实际的招标、审计、合同阶段，不需要实际付款，但是需要保证专款专用，冻结项目预算对应金额；而在实际付款时，解冻项目预算，再执行对应年度项目预算，完成项目预算的闭环管理。解决了传统模式直接冻结年度项目预算，但是当年又无法完成付款，导致项目其它支出需要付款时，却因为预算资金被冻结导致预算可用金额不足，而造成医院资金使用效率低下的问题。

图1 项目预算闭环管理

如图1，以设备购置的流程为例：预算系统的编制时间节点为预算单元当年编制下一年的设备采购项目预算以及项目计划、绩效目标、各年度用款计划；项目预算批复后，招标、审计、合同系统完成设备采购的准备工作，并在设备购置系统，启动设备购置，生成采购计划号，冻结项目预算；设备入库时，按照实际付款金额，生成应付款通知单，解冻项目预算，并执行对应年度项目预算；加强项目运行监控，对预算项目绩效指标的达标情况，绩效目标的实现情况进行全面评价[13-14]。在设备采购的流程中，实现了全流程预算管控，从设备的预算编制开始进行管控，保证设备的采购是在预算充足的前提下进行。在一年的时间周期结束后，对设备的预算执行情况进行分析比对，为管理决策层提供数据支持。

2.3 预算执行路径管理

信息化水平提升，促进财务管理更加精细化，根据业务流程差异，设置不同的预算执行路径，如图2所示。按预算执行动作：预算冻结、预算解冻、预算执行，按业务系统来源：设备采购系统、材料/试剂/药品进销存系统、资产系统、报账系统、薪酬系统、经费卡系统等，按业务系统类型：材料、药品、试剂、设备、房屋、软件等，按财务开账状态：开账、关账，结合系统、业务、动作、时间，预先设立不同的预算执行路径，并支持通过参数灵活配置，随时修改随时生效，实时管控。

图2 预算执行路径管理

预算执行路径管控，在开账期间，设备采购系统只可以冻结/解冻项目预算，材料/试剂/药品进销存系统只可以执行年度运营预算，报账系统、资产管理系统默认只能执行所在的预算单元+全院公用的年度预算，同时财务管理科还可以根据部分系统的业务类型，增加配置指定预算单元的年度预算供选择。在关账期间，预算管理系统不允许预算冻结、预算解冻、预算执行等操作，也可以设置白名单部分放开限制，例如：年末的时间段，常规的采购入库、报账等业务不允许执行年度预算，但是药品以及报账、经费卡系统由于业务需要，依然可以执行年度预算；在年初的时间段，常规的办理入库等业务不允许执行年度预算，但是药品以及报账、经费卡系统由于业务需要，药品可以执行当年的年度预算，经费卡系统只能执行上年度的年度预算。

按系统和业务设定预算执行路径，对预算执行情况可以做到精准管控，实行精细化、智能化管理，有效减少财务人员后期预算执行审核、修正的工作量。

3 实践与总结

百元医疗收入卫生材料消耗<35元，是三级公立医院考核的一项重要指标[15]。我们对卫生材料预算使用三级分级+预算分期管控(按月分期+累计控制)的联合管控模式，将卫生材料的预算分解到三级预算，当三级预算达到/超过预警值时，展示累计使用情况以及预算执行率(累计执行数/累计预算数)，并选择性对卫生材料的网上申请进行限制，依靠精细化的管控引导临床选择性价比更高的卫生材料进行替代，可以适当降低百元医疗收入卫生材料占比。

归口管理部门编制设备购置类滚动项目预算，细化资金使用情况以及支持绩效目标，结合采购管理系统、招标采购系统、合同系统、报账管理等系统等，实现了设备的全生命周期管理，规范了设备采购业务流程，提高了资金使用效率，支持实时查询项目总体进度资金使用情况，为医院管理决策层提供数据支持。

通过建立预算执行关键节点监控指标，引入预算执行路径管理模式，将预算执行从“事中管控”提前到“事前引导”，实现预算执行标准化，执行过程规范化，执行结果透明化。从而有效提升预算执行效率，同时也提升财务管理人员管理效率。

4 展望

随着医改的不断推进，公立医院如何在改革浪潮中能够持续、健康发展，从粗放的经验式管理转向科学、规范、精细化的管理，不断提升预算绩效管理效率，加强资金管理资源配置，提高医院的经济效益和社会效益，是未来需要持续关注的课题[16-18]。