医生自卫性医疗行为的经济学分析及对策

吕 昱 范云艳 吕鸿轩 王 帅 梁志强

南方医科大学卫生管理学院 广东广州 510515

自卫性医疗行为，或称为防御性医疗行为，是医生在考虑患者利益的同时规避医疗风险中的责任和可能发生的医患矛盾，而采取的自我保护意识的医疗行为[1]。当前，即使是医疗环境较为宽松的美国和英国也存在很多自卫性医疗行为。在接受调查的65%的美国内科医生中，大概93%的医生曾有过自卫性医疗行为；其中43%的医生不必要的使用了影像技术[2]。三年间我国主要三级公立医院医护人员对防御性医疗检查存在的同意率总体不算高，但有上升趋势[3]。20世纪70年代末以来,自卫性医疗行为不断地被全世界关注，逐渐成为一个医院管理者和学者学术辩论的重要论题。国外学者从卫生、医疗等方面展开了深入的研究[4-6]，而国内学者的研究大约从21世纪初开始,大部分仅限于法律、社会、伦理等角度进行理论探讨[7-9]，仅有几篇从经济学视角的探讨，如曹志辉从法经济学的角度的研究[10]。本文将从信息经济学和行为经济学的视角分别探讨自卫性医疗行为产生的原因，并提出相应的解决对策。

1 自卫性医疗行为产生的原因

1.1 逆向选择

我国医疗卫生体制的变化是根据经济体制的变化而变化的，它帮助了医疗卫生相关的企业走向市场化，改变了医院的补偿机制，让它以经济效益为主。大部分医院运行的主要依托是医疗服务费用，这就会使药品资源和高新技术的滥用；造成不必要的医疗资源和费用的支出[11]。在医疗卫生服务市场中，医生利用患者的信息不足的劣势，来实现自身利益的最大化。

通过建立一个简单的博弈模型，来分析医生和患者的纳什均衡。假设只有一个医生提供医疗服务，每个病人就诊一次，且每次只有一个病人；如果患者不就诊，那么他的效用为0，如果患者就诊，就诊到正常的医疗行为，他的效用为C，若就诊到自卫性医疗行为，他的效用为-C;

表1 医患简单博弈模型

对患者而言，由于对就诊的期望值较大，所以患者就诊，是占优势的。同时，医生选择正常医疗行为的成本一般大于不尽责成本，所以一次医患博弈的纳什均衡为：医生，患者(自卫性医疗，就诊)。

对于医生而言，当患者选择就诊时医生为了使自身利益最大化，他会选择自卫性医疗行为从而获得2C的利润。对于患者而言，当意识到医生不会选择正常医疗行为时，会放弃就诊。这就会导致这位医生没有人就诊；为了实现患者和医生利益共赢，医生会选择正常的医疗行为，从而促使患者就诊。

但是在重复博弈下，患者是可以判断出医生是自卫性医疗行为。当发现医生的医疗行为是自卫性医疗时对其期望值变小，则愿意付出的医疗成本就会随之变小，既医生的收入变小。这样只有医生做出自卫性医疗行为才可以扭亏为盈。同时，患者发现医生自卫性医疗时，就会对医疗市场的期望值持续的降低，从而医生的收入变得更少。这样就造成了恶性循环，产生逆向选择现象。

逆向选择的问题源于买卖双方对产品或服务质量信息的不对称，卖方因为是产品或服务的提供者所以他知道他所提供的产品或服务的真实质量，而买方却不知道；因此买方只能根据他从市场中产品或服务的质量得出的平均质量预估平均价格，这个价格就是买方愿意支付的最高价格，而产品或服务的质量高于平均质量的卖家不愿意低价出售将选择拒绝交易退出市场，只有质量低于或等于平均质量的卖家才会留在市场；这会导致市场上的产品或服务质量整体下降，买方愿意支付的最高价格会进一步的下降，处于平均质量的产品或服务会相继退出市场；如果是市场处于均衡的情况，那么市场中只留下了低质量的产品或服务。如果说是在极端的情况下，那么市场可能根本就不会存在了，这样市场的帕累托改进将无法实现[11]。在医疗服务市场中的原理也是相同的，患者作为医疗服务的接收方，他会根据自己已知的信息推断医生提供服务的平均质量，并根据推断出的平均服务质量来计算需要支付的医疗费用。当医疗费用高于或低于他所期望得到的医疗服务质量的价格时，就会开始怀疑医生提供的服务质量和医院服务的价格是否合理；这样医生和患者之间的矛盾也就产生了。医生为了避免这一现象会利用患者信息不足的劣势提出有利于自己的医疗服务，而患者因为处于信息劣势所以会做出对自己不利的选择。

1.2 道德风险

过去，因为医院提供医疗服务的特殊性和医疗供需信息的不对称，患者及家属只能听从医生的安排，几乎不会认为医生的治疗有问题。现在由于社会的发展，人们的自我防护意识和法律意识的增强，医生担忧治疗时产生风险，被卷入纠纷和诉讼。这会促使医生的医疗行为发生改变。也就是说，医生天生具有信息优势，而患者收集信息的成本非常高，因此医生在诊疗过程中起着主导作用。患者和医生之间无法协商检查方案和治疗步骤，医生往往会因为一些原因去选择相反的方向形成道德风险，从而导致自卫性医疗行为。

因为医生的行动会影响到患者的利益，同时各个医院的医疗设施、医生的技术、医疗服务等方面都存在着或多或少的差异，而且每种疾病的诊治效果也不是确定的、也存在相似病种之间的误诊等风险，这些因素决定了医生和患者处于委托代理的关系。

在信息经济学中，医生道德风险的问题是在签订委托代理合同后，为了获得更多的预期利益，利用患者信息不足的劣势做出患者无法观察到的隐性行为，在签订合同之前改变了自己的行为模式，同时患者的利益也受到了一定的损害，为了改善这一现象患者需要建立一个最优的激励机制影响医生，使其选择患者所期望的行为[11]。医生在与患者在建立医疗关系签订医疗合同后，面对医疗过程中的不确定风险会理性的增加很多不必要的检测和治疗方法，即采取自卫性医疗来降低或避免与患者之间的矛盾，减少患者的投诉；但从客观层面来说这会增加患者的医疗费用。相比于其他市场而言医疗服务市场因为患者不具有专业的医疗知识所以信息不对称的程度更严重。患者为了消除这种现象带来的医生的道德风险，确保医生提供诚实可靠的服务最直接简单的方法就是贿赂医生。

随着医疗服务的专业化，特别是市场竞争机制向医疗服务领域的拓展，传统医患诚信基础或多或少受到消费、供求的影响，并逐渐弱化。因此，医患之间开始出现隔阂和猜疑，并且连基本的信任都出现了危机，医生必须采取防御性的医疗行为，避免冲突后的不利局面。由于对缺乏专业的医学知识，患者对医生所采取的医疗措施有很高的期望，治疗需要做的是恢复已知的可逆损伤；延缓已知不可逆损害的延误；积极寻找不可预见和不可逆转的损害，在医疗实践中，一旦医疗行为不能达到患者预期的治疗效果，患者可能会被误解为医生缺乏医疗技能或医疗过失；随着个人媒体的误导，医患关系日趋紧张，这也是医务人员自卫性医疗行为的原因之一[12]。随着患者的法律意识的提高，患者越来越意识到需要通过法律手段保护自己的合法权益。《中华人民共和国侵权法》的颁布，在一定程度上增加了医生承担诉讼风险的概率，这就会导致医疗防御行为将越来越严重。

1.3 医生的损失规避

基于行为经济学的损失规避原理，医生作为风险的厌恶者，在提供医疗服务时产生的医疗纠纷可能会给他带来一定的经济损失，这时医生就会去规避这些医疗风险，夸大患者病情及风险，从而造成自卫性医疗行为[13]。

例如在一句话里，“白收100元的快乐很难弥补失去100元的痛苦”，在这方面，就连保罗萨缪尔森这位传统经济学的坚定捍卫者也不得不承认：“提高100元收入的好处小于失去100元。”大多数人对得失的敏感性是不对称的，而面对损失的痛苦远大于面对利润的幸福。

假设有这样一场赌博，均匀地投一枚硬币，正面是赢，反面是输。如果你赢了，你可以得到5万元。如果输了，就输5万元。你想打赌吗？总的来说，这场比赛的胜负概率是相等的，即这场比赛的预期结果是零，这是绝对公平的。你会参加这个游戏吗？大量同类实验的结果可以证明，这个游戏多数人是不愿意玩的。为什么人们会做出这样的选择呢?这种现象也可以用避免规避效应来解释。尽管发生的概率是一样的，但人们对损失非常敏感。失去5万元的想法比得到5万元的幸福更让人不舒服。因为人们对损失的敏感性远高于对同样回报率的敏感性，即使股票账户增减，人们也更容易遭受日均亏损，最终放弃股票。有些人会因为损失规避的原理会放弃本可以获得的投资。

医生作为风险厌恶者，在面对医疗纠纷可能给自己带来经济损失时，可能会规避医疗风险，夸大患者病情及风险，从而造成自卫性医疗行为。

由于医患关系紧张，医生们开始努力规避风险。根据无过错责任原则，规避风险的医生不喜欢损害程度的不确定性。他们认为，确定未来货币收入的效用大于具有相同预期货币价值的人的效用。在最佳的预防水平下，虽然预防的边际成本等于医疗损害的边际预期成本，但对于规避风险的医生来说，他们会不断提高预防水平，产生防御性医疗行为。

1.4 医生的风险认知

风险认知是自卫性医疗行为的主要驱动力，它是指在外部环境中对风险的感知和理解，是风险评估与风险管理的前提条件，根据保护动机理论，当个体外部受到威胁时，出于保护自身利益的需求产生一种认知状态由外部刺激会做出认知的评估反应过程从而采取保护动机的行为与决策。当个体感知到风险时，会对风险进行评估，并会根据评估的风险预期做出风险应对行为。根据医生职业风险认知理论框架医生职业风险来源于职业暴露、个人发展、工作负荷、患者安全、医疗纠纷及冲突与社会转嫁风险[14]。职业暴露主要包括物理或生物职业暴露，工作负荷主要是指工作量大和时间不规律，个人发展是指待遇和工作晋升方面，患者安全主要指医疗过失风险或非过失风险，医疗纠纷与冲突是指医方因素风险与患者因素风险，最后的社会转嫁风险是指政治与经济风险和文化与信息风险。职业暴露、患者安全与医疗纠纷和冲突归为医疗职业的相关风险，工作负荷与个人发展是社会心理风险，社会转嫁是社会系统风险。社会系统风险间接作用于职业风险与心理风险，心理风险导致医生情绪和工作状态不佳，进而影响患者的安全，最终产生医疗纠纷与冲突。因为医生有趋避风险的本能，当感知到医疗风险时，医生作为“社会人”和“经济人”会采用先验思维去决策行为，从而产生有利于自身和医院的自卫性医疗行为，最后因暴力伤医等恶性事件及网络舆情的压力，导致医生忽略成本问题，采取极端地规避风险行为[15]。

医生不承担预防医疗损害的费用，采取预防医疗损害措施的医生应当承担费用。它包括财务成本和与时间相关的机会成本。由于按项目付费是我国医疗费用的主要支付方式，在这种支付方式中，预防医疗损害的成本由医生转移到患者身上，在无过失责任原则下为了个人效用最大化，医生会选择与最低的医疗损害估计总成本相对应的预防水平，即医生会采取防御性的医疗行为。在过失责任原则下，医生也将采取自卫性医疗行为，但自卫性医疗行为的严重程度会低于无过失责任原则。

2 自卫性医疗行为的微观对策

2.1 第三方信息中介机构披露信息

从理论上来说，逆向选择对医疗水平不确定性的影响可以从医生的从业资格证和医生的学历证书上得到缓解，但这不能确保患者信赖医生，也不能保证医生不利用信息的优势去换取利益。同样的信息的公开可以为患者选择医生、购买药品提供有利可靠的信息，但是这些信息都是由医院提供的，医院担心自己的利益受到损害而并不会将所有的信息公式公开，因此患者无法获得自己想要的信息，在选择医生的时候只能随机盲目的选择。此时，第三方中介机构作为独立的一方，为了达到长期利益，提高自身品牌声誉，利用专业的知识、丰富的工作经验和定期收集的信息向患者介绍适合的医院和医生，减少医生处于信息优势的逆向选择问题。

2.2 医院设立专门的风险管理部门及管理人员

目前因为医疗保险机制的不健全，医院需要建立一套完善的医疗风险的管理机制，改善医疗风险的保险制度，促进医保制度的完善，让参保人员的医疗费用得到有效解决；要让患者知道医生治疗时是存在风险的，向患者普及疾病的相关知识和看病时的过程，让患者减少与医生之间的纠纷，这样患者在遇到纠纷时就会选择直接向保险公司索要赔偿，这不仅可以保护患者合法权益，促进社会稳定,而且可以保障医生的职业活动[16]。近年来，医院越来越注重规范化的管理，开始制定符合新的规章制度，加强过程管理，做好内部监督和责任承担制度，让医生形成认真负责的工作态度；医院负责人也要努力促进医生与患者之间的信任关系，使其更加融洽、和谐，让医生可以在宽松的工作环境下愉悦地工作[16]，这样就可以减少医生的自卫性医疗行为。

2.3 建立医生的声誉机制

医生与患者之间相互信任基础上才能双方重复交易，从而产生医生声誉。但声誉败坏甚至会毁掉一个医生的职业前程，理性的医生显然会维护自己良好的声誉，选择良好的执业行为。从而，声誉机制能有效约束医生的机会主义行为，让医生追求其长远利益。

2.4 医院实施科学管理，加强行业自律

加强医院内部管理机制，对医务人员给予更多关怀，营造良好舒适的工作环境，根据过错责任原则，确保过错方受到惩罚，无辜者不受伤害。为了促进医疗事业的发展，通过医务工作者对医务工作的自律性，加强医务行业的自律建设，把道德约束和处罚结合，这样医务工作者的工作就会得到大家的认可和尊重，医务工作者也会得到鼓励，更加认真的执行自己的工作，合理利用医疗资源，减少自卫性医疗行为。

3 自卫性医疗行为的宏观对策

3.1 完善第三方监管机制

目前，我国的医疗保险覆盖率偏低，而且第三方的约束机制也不完善，医保部门对医疗服务的供需双方的约束机制不完善，导致医疗服务“供给者诱导需求，需求者过度使用”。发达国家全民医保的制度相对健全，所有人都参加医保，多数的医疗费用都由保险公司承担，自己负担的医疗费用较少，这样就减少了医患矛盾。虽然医疗纠纷也会时有发生，但是医疗风险的保险制度在许多国家都有实施，保险公司会出面协调、解决和赔偿医疗纠纷。因此，医患纠纷对医院的医生影响不大。要从根源上解决我国自卫性医疗行为问题的关键和第一要务，就要建立起完善的医疗保障和医疗风险保险体制。只有这样，患者才能不把太多精力放在经济补偿上，医生也可以解决治疗患者带来的医疗风险，将更多的时间、精力放在患者的治疗、疑难疾病的攻克上，同时也有利于医生与患者关系的改善。

积极发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导与监督制约作用，加强对医疗费用的调控。全面推开医疗保险智能监控，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，逐步建立起定点医疗机构服务行为的全过程、全方位的监督网，防控不合理医疗行为和医疗费用支出，在一定程度上预防了自卫性医疗行为。

3.2 卫生部门完善医院的量化管理

为了减少医生自卫性医疗行为，卫生部门对医院采取了量化管理。例如，强调首诊负责制和单病种治疗费用的控制标准，这些可以避免医生将可能存在的医疗纠纷或面临医疗诉讼的病人转介给其他医生或增加化验检查等程序。这些措施虽然在一定程度上可以减少了医生自卫性行为，但远远不够。自卫性医疗行为不仅关系到大家的健康，而且还影响着医院的生存和发展，为了维护医生患者两方的权益，避免争端的存在，减少自卫性医疗带来的隐患不能只从卫生部门出手，还需要全社会共同防御、共同监督[17]。

3.3 建立有效的卫生系统人员保障机制

要探索多元化的医生，调动医生的积极性，提高服务质量和效率，这不仅可以让医生在不同医院之间流动，而且加强不同医疗机构高科技人才的交流与合作，为不同地区的患者提供高水平的医疗服务[17]，有效地缓解了群众看病难的问题，实现上门就医。这样医生收入就会有一定程度的增加，个人价值也会被体现出来，同时道德风险也有所减少。

3. 4 完善医患关系法律法规

如果缺乏法律、保险部门制订的规章制度，社会就会缺乏公平、有制约的环境，这会导致医疗保险市场行为的不规范。法制建设的重中之重是“守法”，具体来说，在医疗服务业，为了加强医疗卫生服务管理，促进医疗事业的发展需要，就要制定医疗行为规范制度和医患关系的相关法律[18]。目前我国规范医患关系的法律法规主要是《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等，以保护作为弱势群体的患者利益。但是专门调整医疗纠纷法律关系的专门法律法律却是一个空白，以便医患双方权利义务的均衡平等，都有专门的法律武器保护自己的切实利益。

3.5 加强医疗卫生从业人员监管

推行临床路径管理和临床药师制度，落实处方点评制度，降低过度医疗的倾向。协同行业组织、医疗卫生机构、第三方专业机构规范开展医疗服务质量评价，实施医疗服务质量监督，健全处方审核、处方调剂、临床应用和评价等标准规范。加大医疗卫生行业行风建设力度，落实医务人员医德考评制度。严肃查处违法违规和违反医德医风的执业行为，将对违法违规行为的处罚纳入医疗卫生行业信用机制。

4 结语

医生自卫性医疗行为的最主要成因是由于信息的严重不对称而导致医生做出逆向选择和道德风险的行为，而且卫生事业也有着不确定的医疗风险，医生作为风险的厌恶者会想办法将风险转嫁或是在权限范围能尽可能地减小自己利益的损失。这就造成了自卫性医疗行为的产生越来越多，医患矛盾也越来越严重。为了改善自卫性医疗或是减少此类现象的继续发生，从宏观和微观方面针对自卫性医疗行为的成因提出相应地解决对策。要想从根本上解决这一现象就需要建立起完善的医疗保障制度和保障体系，这样就可以最大限度地解决医患关系，将患者的关注点和精力都转移到经济赔偿上，医生也会摆脱患者带来的医疗风险将时间和精力放到患者治疗和疑难杂病的攻克上。

总而言之，自卫性医疗行为应该是处于社会中的每个人都应该要高度重视的一个社会现象，虽然从自卫性医疗行为产生的原因和医生视角的分析，它的存在有其合理性，但它所带来的负面效应是不容忽视的，不能任由自卫性医疗行为发展，要解决诱发它的原因和医生的顾虑，消除自卫性医疗行为及其隐患。