FOCUS-PDCA在加强临床用血质量管理中的应用

陈艳红 赵祎莉 黎燕玲 李丹丹 潘爱珍

中山大学孙逸仙纪念医院 广东广州 510120

输血治疗是临床用来治疗疾病、挽救患者生命常用的重要手段，但是临床用血也存在着一定的风险，如传播疾病或者引发输血不良反应[1-2]，严重的或可直接危及患者的生命[3-4]。随着医疗技术的进步，临床输血日益增多，用血不规范的问题也日益突出[5-6]。因此，规范医疗机构用血，建立完善的临床用血管理体系，确保科学、安全、合理用血成为摆在医务工作者面前的重要课题[7-8]。合理用血是指不能被其他治疗方法代替，同时依据患者病情所需而选择合适的血液成分及适合的输注剂量进行输血治疗，提高输血疗效，减少输血风险和输血不良反应的发生。因此，为减少输血不规范可能造成的安全隐患和医疗纠纷，医院输血科作为临床合理用血的直接管理者和实施者发挥着至关重要的作用。因此我们应用FOCUS-PDCA(find organize clarify understand select plan do check act)持续质量改进管理工具来加强我院的临床用血质量管理并取得显著效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料

数据材料来源于我院病案管理系统、输血管理系统和实验室检验系统，依据《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》，提取2019年1月—12月在我院输注过成分血的病例作为对照，并在2020年1月—2020年12月运用FOCUS-PDCA循环法对临床用血不合理情况进行整改。

1.2 FOCUS-PDCA 循环

1.2.1 发现问题阶段(Find) 以《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》为大纲，同时结合《广东省医疗用血评价表》，制定了我院临床合理用血评价表。本评价表主要分为两部分，分别为成分血输注合理性评价和输血文书书写规范性评价。针对不同部分制定具体评价细则(见表1)。

表1 临床合理用血评价表

根据该评价表具体细则随机抽查我院2019年输血病历399份，全院总成分血使用合理性评价结果为：不合理率17.29%、基本合理率23.31%、合理率59.40%，全院总文书书写规范性评价结果为：规范30.58%，不规范69.42%；具体手术科室和非手术科室的临床用血合理性评价结果如下(见表2)。经分析发现我院临床输血质量问题主要在于手术科室成分血输注不合理；而文书书写规范性手术科室和非手术科室均较差。

表2 临床用血合理性评价结果 n(%)

1.2.2 组织阶段(Organize) 为提高临床输血质量我院于2020年1月由医务科牵头，组织输血科、临床各科室、质控科和信息科，以提高临床输血合理率为目标成立了持续质量控制小组(CQI)，小组成员定期开展分析讨论，制定改进目标，计划及方案等。

1.2.3 明确阶段(Clarify) 明确我院现行输血质量管理流程：手术科室术中用血由麻醉医师和手术者根据术中病人情况申请相应血液制品，输血科收到处方单即要发血，无法对术中用血情况进行监督管理；非手术科室和手术科室的术前和术后预防性输血由主管医生评估患者病情提交输血申请后，输血科与主管医生沟通经过二次评估后对确实有输血需求患者予以发血；其次输血科只能定期对归档病例进行抽查，将结果提交给质控科全院公布并反馈给相关科室，而对运行病历无法进行相关监督和管理。

1.2.4 了解阶段(Understand) 通过对2019年临床用血合理性评价结果进一步分析得到了我院临床输血质量存在的主要问题(具体可见表5和表6改善前数据)：①输血病程记录缺失或者不规范。②输血指征掌握不到位；③输血同意书不完整；④取血到开始输血时间过长；⑤部分输血前检查缺失；⑥发血报告缺失；⑦输血过程观察及持续时间不规范。进一步对上述问题进行现状调查并组织质控小组分析讨论，绘制鱼骨图1，分析得出了引起输血质量不合格的原因包括：①部分医生对输血相关专业知识未完全掌握，不了解输血病程的书写规范。②管理上缺乏过程监控，缺乏相应的奖惩措施；③医护人员法律意识和自我保护意识淡薄，未认识到输血病历完整性的重要性；④临床科室质控不严；⑤监管部门监督职责不到位；⑥医院层面未给与足够重视,缺乏全面的合理用血相关培训。

1.2.5 选择阶段(Select) 选择合适的改进措施，①组织宣讲加强临床医生对于输血专业知识的掌握，尤其是加强手术科室及麻醉科医生；②组织全体临床医生和护士学习输血相关制度和法律法规；③医院管理层给与足够的重视；④完善输血系统,加强系统的监管功能；⑤加强输血科与临床进行沟通交流；⑥质控部门及时监督反馈；⑦定期监督反馈。

1.2.6 计划阶段(Plan) 绘制计划实施表，每月根据计划表进行督导检查，持续改进，见表3。

表3 计划实施表

1.2.7 实施阶段(Do) ①医院层面：主管院长牵头召开输血管理委员会，重新制定术中用血的流程，要求麻醉师在提交输血申请前有实时血气作为依据，或者提供充分的输血指征才可以准予发血，其次定期院内公布无指征输血情况的主管医生名单；②临床医生方面，首先加强临床医生对于输血指征的掌握程度，利用早交班时间去临床进行输血专业知识宣讲；其次告知临床医生完善输血前传染病检查、规范签署输血同意书和完整书写输血记录对于医疗安全的重要性，强化医务人员责任心，树立安全输血意识，进而规范科学合理用血，保障输血质量；③护士方面，一方面于护理部例会时面向全院护士宣讲成分血输血注意事项及流程，另一方面强调输血核对制度的要性，定期组织临床医生护士学习输血相关制度与法律法规，并严格考核，④质控科定期将临床合理用血检查的结果反馈给临床； ⑤开展输血科信息系统升级改造，对于特殊情况需要输血的病人的申请需临床医生在输血申请时特殊说明；⑥输血系统与HIS系统连接对于有输血记录病人限时提醒医生完善输血记录，并同时提供输血记录标准模板供医生参考；⑦加强监督，定期自查：a各科加大科内质控，各专科指定输血联络专员，定期自查；b质控小组定期对输血合理性情况进行督导检查，对不合理的输血查找原因，针对多次出现不合理用血情况的及时上报给医务科；c定期召开临床用血管理委员，将临床输血质量评价结果在会议上进行点评。

1.2.8 检查阶段(Check) 输血科每次培训后通过临场考试的方式考核临床医生和护士对于输血相关专业知识的掌握情况；其次输血科根据《临床用血评价表》定期对临床科室用血病例进行抽查，临床输血合理性较差的科室进行重点督导，将结果纳入科室及个人年度考核。

1.2.9 持续改进阶段(Act) 2020.01-2020.12通过运用FOCUS-PDCA质量管理工具后，临床医生对成分血输注指征掌握更加全面，对于输血文书书写更加重视，系统功能更加完善，漏写、漏签、漏报的情况大大减少，临床用血合理率显著提升，FOCUS-PDCA循环管理工作效果明显，对于仍存在的问题将继续利用循环管理工具进行持续改进。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 加强用血质量管理前后临床用血相关数据

通过运用FOCUS-PDCA质量管理工具后，我院总输血率显著降低，无论是红细胞还是血浆输注率都显著降低，见表4。

表4 临床用血情况 %(n/n)

2.2 加强用血质量管理后成分血输注合理性评价情况

通过运用FOCUS-PDCA质量管理工具后，我院总临床合理用血率显著提高，从82.71%提高到89.46%，其中以手术科室合理率提高最为显著，从69.52%提高到80.95%；而非手术科室基本合理情况也有明显改善，从15.87%下降到7.07%，以上结果均具有统计学差异(P<0.05)具体情况见表5。

表5 成分血输注合理性评价 n(%)

2.3 加强用血质量管理前后输血文书书写规范性评价情况

通过运用FOCUS-PDCA质量管理工具后，我院总临床合理用血文书书写不合格率显著降低(P<0.05)其中输血同意书完整性和输血病程记录书写不合格率下降最为显著，其他输血相关记录不合理率也有不同程度的降低(P<0.05)，具体情况见表6。

表6 文书书写不规范性率 n(%)

3 讨论

FOCUS-PDCA程序是由美国医院组织(Hospital Corporation of America,HCA)创造的一项持续改进模型，FOCUS-PDCA是在PDCA循环理论基础上的进一步延伸，旨在更仔细的了解和分析程序中的环节，以改进质量[9-10]。通过运用FOCUS-PDCA循环法，使用质量管理工具，发现问题，分析问题，采取措施，效果评价，对未解决的问题进入下一个FOCUS-PDCA循环，从而使质量不断提高。引入FOCUS-PDCA循环也是新一轮等级医院评审的要求，近年来，国内外各医疗机构将FOCUS-PDCA应用于医疗的各方面，并取得了良好的效果[11-14]。在医疗机构用血过程中，存在因各种原因导致的临床用血不规范的现象，目前对不合理用血原因的研究集中在临床病例书写不合规上面[15-16]，对临床成分血使用不规范造成的用血不合理的研究比较少。综合分析我院临床合理用血不合理情况后发现，主要问题在于成分血输注不合理，其次是输血相关文书书写不规范。本研究着重对临床成分血输注不合理病例进行研究后发现，尤其是手术科室不合理情况严重，输注不合理原因主要集中在以下几个方面：①临床医生对术中红细胞输注指征掌握不严，即使术中出血量较少，但为了防止术后出血引起的血红蛋白降低预防性输注红细胞，而输血科发血前无法及时获知患者术中的各项指标情况仅根据医师的申请需求来发血；②临床医生输血观念陈旧，认为患者出血出的是全血，就要补全血，故在申请红细胞时常常同时搭配输注血浆；③术前严重贫血未纠正，导致病人上台还未开始手术就先输血来纠正贫血；④用血浆来补充白蛋白，纠正低蛋白血症或充当胶体液，补充血容量；⑤输注血浆来纠正凝血功能时，未按照规范足量输注⑥大量输血未按照红细胞：血浆：血小板的1 ∶1 ∶1配比模式进行比输注。为规范临床用血行为，加强血液管理，减少血液浪费和过度输血对患者可能造成的安全隐患。我们在运用FOCUS-PDCA循环法提高我院临床合理用血管理过程中，遵FOCUS-PDCA原理，通过使用鱼骨图和计划表等质量管理工具进行全面质量管理。通过加强用血质量管理后的全院成分血输注总合理率89.46%和手术科室总合理率80.95%(总合理率=(抽查总病例数-不合理病例数)/抽查总病例数)，明显高于加强管理前的全院总合理率83.45%和手术科室总合理率69.52%(P<0.05)，成分血输注合理性显著提高；加强用血质量管理后的住院患者总输血率20.43%、红细胞输注率11.06%和血浆输注率4.76%均明显低于加强用血质量管理前的23.12%、11.44%和6.39%(P<0.05)，说明加强用血质量管理有助于控制成分血的用量，改善原有的安慰输血等不必要输血情况，减少血源浪费，提高临床用血合理性。既往研究也发现，通过推进用临床血质量管理，加强院内合理用血监管，可有效改善医院临床用血量的相关指标，降低用血总量，改善血源浪费现象，有助于提高临床用血的科学性和合理性[17-18]。

此外，通过分析我们发现，在输血文书书写方面我们存在的问题主要是:①输血治疗知情同意书中患者信息填写不完整，无医生/患者签名、日期时间填写不全；②输血病程记录不规范，没有完整记录输血品种、数量、血型、输注开始和结束时间，甚至很多手术术中输血患者没有输血记录，输血后无输血效果评价及复查项目；③护士培训不到位，不熟悉输血规范和流程，取血后未及时输注，或者一次性取血过多超过输注时限，对不同成分血血液输注顺序及时间掌握不到位；通过运用FOCUS-PDCA循环法加强临床合用血质量管理后。结合本文研究结果可知，加强用血质量管理后的住院患者总同意书不完整率17.40%、输血病程记录书写不合格率25.98%，均明显低于加强用血质量管理前的37.84%、47.12%(P<0.05)。临床输血文书书写是对输血过程最原始的记录作为认定医疗事故或纠纷的重要法律依据，是在医疗纠纷处理中作为最强有力的证据，在输血治疗过程中，输血病历如果记录的不及时、不真实和不准确等将会引发医疗纠纷[19-20]。因此，加强临床输血病历质量管理、促进临床科学合理用血，保障输血安全，势在必行。

FOCUS-PDCA 质量管理工具运用于临床合理用血质量管理中收到了较好的效果，我院临床合理用情况和输血文书合格率都有显著提高；此外我院总输血率、红细胞率和血浆输注率都显著降低。实践证明 FOCUS-PDCA 质量管理工具是提升临床合理用血质量的有效方法。