高血压与腹型肥胖聚集对心血管病的归因疾病负担研究

王 馨，宋于心，亢玉婷，曹 雪，田奕欣，张林峰，陈 祚，郑聪毅，陈 露，周好奇，邵 澜，田 野，王增武

我国心血管病负担沉重，现患病人数约3.30亿例，其中脑卒中1 300万例，冠心病1 139万例[1]。心血管病是多个危险因素共同作用的结果[2]，高血压和肥胖是我国心血管疾病重要且可改变的危险因素。体质指数(body mass index，BMI)是常用的评估肥胖指标，但一些研究中腹型肥胖或超过了单独BMI的疾病风险预测价值[3]。INTERHEART研究收集了52个国家262个中心的研究数据，结果显示，归因于腹型肥胖的心肌梗死人群归因百分比(PAF)为20.1%，95%CI[15.3%，26.0%][4]。对桐乡市老年人群的研究显示，人群中普遍存在危险因素的聚集[5]。心血管病危险因素聚集与患病风险之间存在关联[6-9]。关于心血管病危险因素聚集后疾病负担分析，特别是探讨腹型肥胖与心血管疾病归因负担较少。由于既往研究纳入地区局限于部分省市，研究人群基本特征差异、危险因素定义不同等原因，导致研究结果缺乏可比性和代表性。本研究利用具有全国代表性的中国高血压调查研究人群数据，探讨高血压、腹型肥胖聚集与心血管病疾病负担的关系，为制定预防性措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 中国高血压调查研究采用分层、多阶段随机抽样的方法，从我国31个省份选取50万份15岁及以上的具有全国代表性的样本[10]。基于中国高血压调查研究人群，根据地理位置和经济水平，分为东部、中部、西部，按城乡分层后采用简单随机抽样方法随机选择35 000名35岁及以上的志愿者进行研究调查。于2018年—2019年对30 036名研究对象进行随访，总随访率为87.65%，剔除了5年内失访的5 361名研究对象、1 678例有心血管病既往史的病人及243名有吸烟、饮酒等重要危险因素缺失值的人群后，最终纳入22 754名研究对象。根据血压和体重将研究对象分为4组：高血压、腹型肥胖(+)，高血压、腹型肥胖(-)，非高血压、腹型肥胖(+)，非高血压、腹型肥胖(-)。每名研究对象调查前均签署书面知情同意书，阜外医院伦理委员会对本研究项目给予批准。

1.2 方法

1.2.1 数据收集 采用标准化问卷进行调查，调查员通过面对面收集数据。基线调查问卷包括研究对象的基本资料(年龄、性别)和职业等。体格检查由调查员使用统一方法、测量设备对研究对象进行腰围、血压等测量。腰围使用统一提供的腰围尺进行测量，测量时要求研究对象除去外衣，平缓呼吸，将卷尺置于双侧腋中线髂骨上缘与第12肋骨下缘连线中点处测量腰围，两次测量误差应<0.5 cm。血压测量要求受试者安静环境至少休息5 min，测量前30 min严禁吸烟、饮酒、饮用咖啡、茶等兴奋性饮料，禁止剧烈运动，排空膀胱，使用欧姆龙血压-1300专业便携式血压监测仪，与心脏水平齐平位置对右臂进行3次血压测量，每次间隔30 s，取3次读数平均值。欧姆龙血压-1300测量血压的准确性已在研究中得到验证[11]。实验室检查指标包括总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)等。所有血液样本均在研究对象空腹8 h以上后于次日清晨由专业医务人员进行采集，并由中心实验室统一检测(北京爱迪康临床实验室有限公司)。针对随访对象收集发生心血管病和死亡的数据及死亡原因。

1.2.2 相关指标定义与诊断标准 ①高血压：测量诊室血压3次平均值，收缩压(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg或在区/县级以上医院诊断为高血压或近2周服用降压药。②腹型肥胖：男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm[12]。③受教育程度：包括初中及以下和高中及以上。④吸烟：至少吸烟20包，或每日至少1支且持续1年以上，现在吸烟定义为现吸烟，过去吸烟定义为一生至少吸烟20包且戒烟时间大于1个月。⑤心血管病：包括致死和非致死冠心病、致死和非致死脑卒中、致死和非致死慢性心力衰竭及其他致死性心血管病。冠心病事件包括非致死性冠心病(经历过以下至少一种疾病或治疗：心肌梗死、冠状动脉搭桥手术或经皮冠状动脉介入治疗)和致死性冠心病。脑卒中定义为非致死性和致死性脑卒中，包括蛛网膜下隙出血、脑出血、脑梗死。本研究未纳入腔隙性脑梗死。

2 结 果

2.1 4组临床资料比较 共纳入22 754名研究对象，4组临床资料比较见表1。

表1 4组临床资料比较

(续表)

2.2 不同高血压、腹型肥胖类型与心血管病、冠心病和脑卒中的关系 随访期间，发生致死和非致死心血管病事件1 022例，其中致死和非致死冠心病312例，致死和非致死脑卒中616例。根据随访队列资料，调整了年龄、性别、城乡、地区、吸烟、饮酒、受教育程度多个混杂因素后，以非高血压、腹型肥胖(-)人群为参照组，高血压、腹型肥胖(+)人群发生心血管病、冠心病和脑卒中的HR(95%CI)分别为1.95[1.64，2.32]、2.15[1.58，2.94]和1.90[1.52，2.39]。男性高血压、腹型肥胖(+)人群发生心血管病和脑卒中的HR(95%CI)分别为1.98[1.57，2.50]和2.20[1.62，2.98]。东部地区高血压、腹型肥胖(+)人群发生心血管病和冠心病的HR(95%CI)分别为2.07[1.63，2.63]、2.65[1.61，4.34]。详见表2。

表2 高血压、腹型肥胖与心血管病、冠心病和脑卒中的关系[HR(95%CI)]

2.3 不同高血压、腹型肥胖类型对心血管病的归因疾病负担 全部及按性别、城乡、地区分层后成人不同高血压、腹型肥胖类型对心血管病的归因疾病负担见表3。全部心血管病归因于高血压、腹型肥胖(+)的PAF为15.45%，95%CI[10.26%，21.05%]，女性为14.84%，95%CI[9.83%，19.57%]。农村归因于高血压、腹型肥胖(+)的PAF为23.42%，95%CI[14.40%，30.97%]。地区层面，心血管病归因于高血压、腹型肥胖(+)的PAF最高为东部地区，是18.68%，95%CI[12.18%，24.24%]。

表3 归因于高血压、腹型肥胖的心血管病的PAF值[PAF(95%CI)]

2.4 不同高血压、腹型肥胖类型对冠心病、脑卒中的归因疾病负担 冠心病、脑卒中事件与不同高血压、腹型肥胖类型的归因疾病负担见表4。全国，冠心病归因于高血压、腹型肥胖(+)的PAF为18.12%，95%CI[12.15%，24.40%]；脑卒中的PAF为14.77%，95%CI[9.78%，19.60%]。性别层面，冠心病事件归因于高血压、腹型肥胖(+)的PAF女性高于男性，为25.42%，95%CI[17.58%，32.24%]；脑卒中事件归因于高血压、腹型肥胖(+)的PAF男性高于女性，为17.22%，95%CI[10.70%，23.04%]。城乡层面，冠心病、脑卒中归因于高血压、腹型肥胖(+)的PAF农村高于城市，分别为18.53%[95%CI(12.21%，24.23%)]和24.77%[95%CI(16.75%，32.57%)]。地区层面，冠心病、脑卒中归因于高血压、腹型肥胖(+)的PAF最高分别为东部地区的26.17%[95%CI(18.72%，33.05%)]和中部地区的17.80%[95%CI(12.24%，23.88%)]。

表4 归因于高血压、腹型肥胖的冠心病、脑卒中的PAF值[PAF(95%CI)]

3 讨 论

本研究利用具有全国代表性的前瞻性队列研究数据，对高血压、腹型肥胖聚集的HR进行估计，为准确评估不同血压、腰围对心血管病、冠心病和脑卒中PAF奠定基础。35岁及以上人群中高血压、腹型肥胖(+)聚集的心血管病PAF为15.45%，95%CI[10.26%，21.05%]，冠心病事件PAF为18.12%，95%CI[12.15%，24.40%]，脑卒中事件PAF为14.77%，95%CI[9.78%，19.60%]。虽然心血管病与高血压、肥胖之间的关系已明确，关于量化估计高血压和腹型肥胖相关的心血管病PAF研究较少[13-17]。一项来自亚洲的队列研究纳入了314 024名研究对象，结果显示，心血管病发生归因于高血压合并高脂血症比例最大(约30%)，约12.3%的心血管病发生归因于同时合并高血压、吸烟、高脂血症和高BMI 4种危险因素[17]。一项研究利用2000年—2001年对35～74岁15 540名成年人进行的具有全国代表性的抽样调查数据，评估结果显示，高血压前期人群同时伴有≥1个、≥2个和≥3个其他心血管病危险因素PAF分别为16.7%、18.0%和31.9%[18]。本研究结果显示，高血压、腹型肥胖(+)聚集的心血管病和冠心病负担高于其余3组，我国心血管病防治工作应重视高血压、腹型肥胖聚集人群的管理。

有研究表明，腹型肥胖者多因素校正的高血压发病风险女性高于男性[19]。宁波市25岁以上人群的研究结果显示，归因于高BMI的死亡人数女性多于男性[20]。本研究结果显示，女性患高血压和腹型肥胖(+)发生心血管病和冠心病负担占比高于男性，其中女性冠心病事件25.42%归因于同时患高血压、腹型肥胖(+)；高血压、腹型肥胖(+)发生脑卒中负担占比男性要高于女性。本研究结果显示，同时防治高血压和腹型肥胖能有效减轻城市和农村心血管病负担，尤其是脑卒中负担，其中农村地区脑卒中负担减轻程度可增加到24.77%。

本研究利用我国35岁及以上的一般人群大型前瞻性队列研究数据库，评估高血压和肥胖聚集相关的心血管病疾病负担，人群有较强的代表性，数据具有参考性。本研究存在局限性：首先，血压和腰围仅在基线时测量了1次，尽管在流行病学调查中较常用，但随访期间血压和腰围变化情况未测量，若血压控制可能改变相关危险因素与疾病的关联强度；其次，研究对象的基本特征均在基线调查时获得的，因此不能作为依时协变量纳入研究。

综上所述，高血压、腹型肥胖聚集明显增加心血管病的疾病负担，不同性别、城乡、各地区间均有类似结果。因此，相关卫生部门落实综合的心血管病防治措施时，需加强高血压腹型肥胖人群的管理，对降低心血管病的疾病负担意义重大。