胸大肌肌皮瓣在面中部恶性肿瘤术后缺损修复中的临床应用

吴旭彬,克热木·阿巴斯,阿不都克力木江·买买提,买买提吐逊·吐尔地

（新疆医科大学第一附属医院/附属口腔医院颌面外科,乌鲁木齐 830054）

1979年，Ariyan 将胸大肌肌皮瓣(Pectoralis major myocutaneous flap，PMMF)首次应用到口腔颌面缺损修复重建，随后该皮瓣的应用越来越广泛[1]。随着血管显微外科技术的快速发展，游离皮瓣成为口腔颌面部软组织缺损修复的主流。由于PMMF 具有制取方便、不用变换体位、抗感染能力强、耐受放疗等优点，对于不适合作游离皮瓣修复的患者，PMMF 在口腔颌面部软组织缺损修复中占有重要地位。目前报道多集中于修复口腔黏膜（口底、颊黏膜、下颌牙龈、舌体）及面下1/3、颈部软组织缺损，面中部1/3大面积软组织缺损修复的报道较少[2-3]。本研究回顾性分析11 例恶性肿瘤切除术后应用PMMF 修复面中部1/3软组织缺损患者的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月－2020年6月新疆医科大学第一附属医院/附属口腔医院颌面外科利用胸大肌肌皮瓣(Pectoralis major myocutaneous flap，PMMF)进行修复与重建术治疗的11例面中部1/3皮肤或累及皮肤的恶性肿瘤患者的临床资料。

1.2 治疗方法11 例患者均行恶性肿瘤扩大切除术+PMMF 修复术+功能性淋巴清扫术（临床或影像学提示淋巴结转移可能的患者）。术中快速冰冻提示无残余肿瘤细胞。皮岛面积最小为4 cm×5 cm，最大为10 cm×10 cm。

1.3 皮瓣设计、切取及修复

1.3.1 皮瓣设计 胸肩峰动脉的胸肌支作为本组皮瓣的主供血血管。从肩峰到剑突画1条直线，再从锁骨中心作一条垂线与其相交，将该线作为胸肩峰动脉胸肌支的体表投影。根据面中部软组织缺失的大小设计、制取皮瓣，皮瓣面积为5 cm×6 cm～10 cm×12 cm，肌肉血管蒂长18～23 cm。

1.3.2 皮瓣的制备与修复 所有患者均采用胸大肌内层入路法，即皮岛设计完成后，切开皮肤及皮下组织，暴露皮岛周围的胸大肌肌束，从皮岛内侧切断胸大肌肌束及其在肋骨上的附着；由于胸大肌附着点止于第5肋骨，此处用手指在胸大肌内层筋膜与胸小肌之间直接钝性分离，在胸大肌深面可触及胸肩峰动脉血管神经束；为防止皮岛与肌肉分离，可将皮缘、皮下及肌肉断端作间断缝合，游离翻起肌肉血管蒂达胸大肌锁骨部（锁骨下方4～5 cm），胸大肌锁骨部血管蒂仅保留血管轴及其周围筋膜[2]。以胸肩峰动脉为转折点穿过锁骨下通道转入颈部及下颌骨表面皮下通道，达到面中部术区，修复软组织缺损。

1.4 统计学分析测量同一患者锁骨上及锁骨下通道血管蒂的长度，应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，采用配对t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例基本资料及皮瓣修复情况11 例患者均为男性，年龄 54～78岁,平均年龄（65.6±7.4）岁，Ⅲ期 3例，Ⅳ期9例，主要为鳞状细胞癌，累及区域主要是颧区（表1）。全部患者术区愈合良好，无明显术区与供区的并发症发生，无1例患者出现部分或全部皮瓣坏死，皮瓣成活率100%。术后随访患者颈部，上肢未见明显活动受限及其他明显异常。11 例患者中有2 例因术前放疗史未行术后放疗，1 例拒绝放疗，其余患者均行术后放疗。术后随访12～27 个月，平均（20.5±5.5）个月，随访方式包括门诊随访及电话随访。其中1 例患者，78岁，术后随访4 个月时发现局部复发迹象，因患者及家属拒绝，放弃进一步治疗，术后12个月患者死亡。患者均行恶性肿瘤根治切除术，同期行PMMF修复术。

表1 病例基本资料及皮瓣修复情况

2.2 不同通道对血管蒂的影响比较同一患者通过锁骨上及锁骨下通道血管蒂的长度，锁骨下通道的血管蒂长度平均值明显大于锁骨上通道的血管蒂长度平均值[（19.00±1.95）cmvs（16.36±1.57）cm,P＜0.01]。提示锁骨下通道能有效增加PMMF血管蒂的长度，从而增加PMMF的修复半径。

2.3 典型病例患者男，68岁，右侧面部肿物伴疼痛1年入院，查体见肿物累及右侧颞部、颧部、腮腺咬肌区，面积约7 cm×8 cm，表面呈溃疡改变，双侧额纹对称，眼睑闭合正常，鼻唇沟对称。影像学见右侧颧弓中端破坏吸收明显，右侧上颌窦顶可见低密度改变。全麻下行右侧面部巨大肿物扩大切除术+右侧肩胛舌骨上淋巴结清扫术，术中快速冰冻结果示：上皮源性恶性肿瘤。采用PMMF 修复面部缺损皮瓣面积约10 cm×10 cm。术区Ⅰ期愈合，常规病理为：高分化鳞状细胞癌。术后未行放疗，术后随访18个月，其中术后前12个月，患者为门诊随访，未见复发迹象，术后12个月之后改为电话随访，未诉明显异常（图1～4）。

图1 术前右侧面部肿物图

图2 PMMF由锁骨下通道通过

图3 右侧面部肿物经PMMF修复术后

图4 右侧面部肿物经PMMF修复术后2周

3 讨论

口腔颌面部软硬组织缺损修复是口腔颌面部肿瘤切除后重要的后续治疗部分。合理的修复方式有助于保护重要解剖组织、良好覆盖创面、恢复面部外形以及降低术后并发症。PMMF 作为广泛应用于头颈部恶性肿瘤术后修复重建的轴型皮瓣，具有血供良好、成功率高、抗感染能力强、组织量大等优点，在显微外科技术高速发展的时代，仍是头颈部恶性肿瘤术后缺损修复的一种理想选择[4]。

传统制备PMMF的血管蒂为肌肉血管蒂，臃肿的肌肉会增加血管的压力，从而影响皮瓣的供血，同时对皮瓣的灵活性有所限制。传统的胸大肌制备，为了增加血管蒂的长度，会将皮岛的位置设计在腹直肌鞘的表面，但是Taylor等[5]报道，这种设计会增加皮岛远端坏死的可能性。Girhe 等[6]也提到PMMF 术后常见的并发症包括皮岛远端术后裂开及皮岛远端部分坏死。Parr 等[7]认为胸大肌修复高位缺损时，血管蒂受压会增加胸大肌坏死的可能性。

胸大肌在修复头颈部高位缺损时，血管蒂长度受限是一缺陷。本研究患者全部使用改良法制备PMMF[8-10]，其特点在于：（1）在制备锁骨下方3～5 cm的血管蒂时不携带肌肉,以保护胸大肌锁骨部的连续性，从而减少后期上肢运动障碍的出现；（2）所有皮瓣全由锁骨下通道经过，不带肌肉的血管蒂减少了穿过锁骨时血管受压的可能性，同时延长了血管蒂的长度，可增加2～4 cm，增加皮瓣活动度的同时有效增加了皮瓣修复范围。

PMMF 修复缺损后常见的并发症是局部皮岛坏死、瘘及术区裂开[11]。本研究中患者病变位置均较高，多位于颧区、颞区及眶区，需要足够的血管蒂长度，以避免由于局部张力较大造成的术后并发症。本研究患者皮瓣全部成活，经验总结如下：（1）皮岛的设计。本研究将皮岛设计于乳头下方和内侧大约第6 肋的水平[12]，避免了皮岛过于靠近腹直肌鞘表面皮肤。（2）血管蒂的处理。本研究制取锁骨下3～5 cm的单纯血管蒂，避免了传统的肌肉血管蒂，不带肌肉的血管蒂及血管蒂穿过锁骨下增加了血管蒂的长度，弥补了修复高位缺损时皮岛远端血供不可靠的缺点。（3）血管蒂从锁骨下穿行。不带肌肉的血管蒂从锁骨下穿过，无明显压力，同时锁骨的骨性结构能保护血管蒂避免受压；本研究术中测量锁骨下通道能增加蒂的长度约2～4 cm，增加了PMMF的灵活性，减轻了术区远端张力。本研究中患者血管蒂最长达23 cm，满足了颞区、颧区、眶区的软组织缺损修复。（4）充分分离皮下通道。在保护重要神经血管的情况下，充分游离下颌骨表面软组织，增加了皮下通道的宽度，同时避免了血管蒂旋转。

面中部巨大恶性肿瘤往往累计眼眶内容物及鼻窦，术区与颅底、眼眶、鼻窦等重要结构相通，残腔较大，并且鼻窦中存在大量细菌，有术后增加积液及术区感染可能。PMMF 组织量足够，能有效填塞残腔，避免术区积液，降低术区感染的可能。目前游离皮瓣是修复重建外科主角，PMMF 多用于游离皮瓣失败后的救治性治疗，但对部分患者仍适用于Ⅰ期修复[13-14]：（1）血管状况差的患者，如糖尿病合并下肢血管病变者；（2）不能忍受长时间手术的患者，如年龄大于75岁且总体状况差的患者；(3)因手术而导致颈部血管损伤的患者;（4）无法开展显微外科手术地区的患者。

综上，通过回顾性分析11 例PMMF 修复面中部恶性肿瘤术后软组织缺损的临床效果，本研究认为在保证血管蒂足够长度且血供良好的情况下，对于面中部1/3 软硬组织缺失的患者，PMMF 能够很好地修复缺损，是一种有效的修复方法。