张裴森,白玉燕,周沂霖,何荷番
(福建医科大学附属第二医院麻醉科,福建 泉州 362000)
胸腔镜肺癌根治术是目前治疗肺癌的常用术式,与传统开胸肺癌根治术比较,具有创伤小、术后恢复快等明显优势,随着胸腔镜手术的不断发展,已逐渐取代开胸手术。胸腔镜肺癌根治术后由于留置引流管的刺激、二氧化碳蓄积、阿片类药物痛觉过敏等导致苏醒期躁动疼痛等风险增加。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)具有镇静镇痛作用[1],能使患者平稳度过麻醉复苏期,Dex 多以静脉给药为主,但易导致低血压及心动过缓等不良反应,不利于患者快速康复。鼻腔内血管丰富,药物吸收迅速、起效快,Dex 无黏膜刺激作用,经鼻腔给药可能是一种理想的给药方式。基于此,本研究旨在探讨Dex滴鼻应用于胸腔镜肺癌根治术患者苏醒期的镇静镇痛效果,现报道如下。
1.1 临床资料 选择2020 年1 月至2021 年1 月本院收治的116例胸腔镜肺癌根治术患者作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和研究组,各58例。对照组男37例,女21例;年龄34~66岁,平均年龄(54.37±6.87)岁;体重指数(body mass index,BMI)18.8~24.6 kg/m2,平均BM(I22.24±1.86)kg/m2;美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级:Ⅰ级28例,Ⅱ级30例;肿瘤原发灶-淋巴结-转移(tumor-node-metastasis,TNM)分级:Ⅱ级39例,Ⅲ级19例。研究组男38例,女20例;年龄34~66 岁,平均年龄(57.11±7.28)岁;BMI 18.8~24.6 kg/m2,平均BM(I23.58±1.94)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级31例,Ⅱ级27例;TNM分级:Ⅱ级40例,Ⅲ级18例。两组临床资料比较差异无统计学意义,具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。所有患者均对本研究知情,并签署知情同意书。纳入标准:ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,TNM分级Ⅱ~Ⅲ级;有胸腔镜肺癌根治术指征。排除标准:合并高血压、糖尿病、心动过缓等疾病或相关病史者;既往有胸腔镜手术史者。
1.2 方法 麻醉前,两组均肌注阿托品(湖南洞庭药业股份有限公司,国药准字H43020586,规格:0.3 mg)0.5 mg,患者进入手术室后行常规生命体征监测,静脉注射复发乳酸钠(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H20063945,规格:500 ml)7 ml/kg,建立外周静脉通路,面罩吸氧,静脉注射芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314,规格:1 mg)4 μg/kg,丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20040079,规格:10 ml∶0.1 g)2 mg/kg,咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143222,规格:10 ml∶50 mg)0.05 mg/kg,充分麻醉后给予患者静脉注射肌松药库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20093186,规格:5 ml∶50 mg)0.8 mg/kg,术中使用瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314,规格:1 mg)和丙泊酚维持麻醉,静脉注射库溴铵维持肌松。
对照组关胸前静脉泵注Dex(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20110086,规格:2 ml∶200 μg)1 μg/kg,稀释至10 ml,泵注10 min。
研究组术后滴鼻Dex,1 μg/kg Dex稀释至2 ml,分为两等分,两侧鼻孔分别滴入1 ml Dex稀释液,滴入速度10滴/min,给药结束后轻揉两侧鼻翼。
1.3 观察指标 镇静镇痛效果:分别于给药前、给药1、2 h后,采用Ricker镇静-躁动评分(Ricker sedation agitation score,SAS)评估患者的躁动情况,SAS评分1~7 分;采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估患者的疼痛程度,VAS 评分0~10分,SAS、VAS评分越低说明镇静镇痛效果越好。阿片类药物使用情况:记录患者初次追加舒芬太尼时间、舒芬太尼用量。比较两组不良反应发生情况,包括高血压(收缩压>180 mmHg)、心动过缓(心率<50 次/min)、心动过速(心率>120 次/min)、恶心呕吐等。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据,计量资料以“”表示,行t检验,计数资料以率(%)表示,行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组镇静镇痛效果比较 给药前,两组SAS、VAS评分比较差异无统计学意义;给药1、2 h后,研究组SAS评分低于对照组(P<0.05);给药1、2 h后,两组VAS评分比较差异无统计学意义,见表1。
表1 两组镇静镇痛效果比较(,分)Table 1 Comparison of sedative and analgesic effects between the two groups(,scores)
表1 两组镇静镇痛效果比较(,分)Table 1 Comparison of sedative and analgesic effects between the two groups(,scores)
注:SAS,Ricker镇静-躁动评分;VAS,视觉模拟评分法。与本组给药前比较,aP<0.05
组别对照组研究组t值P值SAS评分VAS评分给药2 h后3.63±0.55a 3.58±0.56a 0.481>0.05例数58 58给药前3.65±0.36 3.72±0.53 0.832>0.05给药1 h后3.84±0.55a 3.61±0.45a 2.447<0.05给药2 h后4.08±0.38a 3.91±0.32a 2.587<0.05给药前2.57±0.62 2.49±0.58 0.718>0.05给药1 h后3.59±0.64a 3.43±0.57a 1.411>0.05
2.2 两组阿片类药物使用情况比较 研究组初次追加舒芬太尼时间长于对照组,舒芬太尼用量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组阿片类药物使用情况比较()Table 2 Comparison of opioid use between the two groups()
表2 两组阿片类药物使用情况比较()Table 2 Comparison of opioid use between the two groups()
组别对照组研究组t值P值舒芬太尼用量(μg)64.43±7.18 61.82±6.83 2.006<0.05例数58 58初次追加舒芬太尼时间(min)64.86±8.29 72.57±7.96 5.109<0.05
2.3 两组不良反应发生情况比较 两组高血压、心动过速、恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义;研究组心动过缓发生率(5.17%)低于对照组(17.24%),差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组不良反应发生情况比较[n(%)]Table 3 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups[n(%)]
肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一,与传统开胸手术比较,胸腔镜肺癌根治术具有创伤小、术后恢复快的优点,是目前治疗肺癌常用且有效的术式之一,但也无法避免存在手术刺激及并发症等,据统计,胸腔镜肺癌根治术后并发症总发生率约40%[2]。近年来随着快速康复外科理念的提出,如何提高胸腔镜肺癌根治术患者术后快速康复受到医学界的广泛重视。
Dex是一种α2-肾上腺素受体激动剂,是临床上常用的麻醉药物,通过激动脊髓突触前膜及后膜上的α2受体,抑制去甲肾上腺素的释放,阻止疼痛信号向大脑的传导,同时还能作用于蓝斑部位的α2受体,抑制P物质等的释放,阻断脊髓后角伤害性刺激的传导,从而发挥镇静、镇痛的作用[3-4]。应用Dex后,患者一般无呼吸抑制,能够减轻留置引流管的刺激,有利于患者术后快速拔管,减少肺部并发症的发生,同时还能降低应激反应,是促进胸腔镜肺癌根治术患者快速康复的重要手段。Dex常规给药方式多为静脉给药,静脉给药的起效时间为10~15 min,浓度达峰值时间为25~30 min,但存在低血压及心动过缓等不良反应。相关研究[5]表示,采用滴鼻方式给药对心率的影响较小。鼻滴给药的起效时间及浓度峰值时间短于静脉给药,可提高Dex 的生物利用度及镇静镇痛效果[6]。经鼻腔给药或许是一种理想的给药方式,但多数研究仅限于患儿,对于胸腔镜肺癌根治术成人患者的效果研究报道较少。
本研究结果显示,给药1、2 h后,研究组SAS评分低于对照组(P<0.05),说明与静脉泵注Dex 比较,Dex 滴鼻能提高胸腔镜肺癌根治术患者苏醒期的镇静效果。分析原因为,Dex 鼻滴通过鼻腔的毛细血管网吸收入血,无首过消除效应,生物利用度高于静脉给药,可起到提高镇静效果的作用,而本研究结果显示,两组VAS评分比较差异无统计学意义,可能与阿片类镇痛药物的使用有关[7-8]。
舒芬太尼等阿片类药物能够阻断或降低脊髓的兴奋度,提高患者的疼痛阈值,从而起到镇痛作用,但存在呼吸抑制、影响心率等不良反应,增加患者苏醒期的风险。本研究结果显示,研究组初次追加舒芬太尼时间长于对照组,舒芬太尼用量少于对照组(P<0.05),说明与静脉泵注Dex 比较,Dex 滴鼻能减少胸腔镜肺癌根治术患者术后阿片类药物的使用。分析原因为,Dex 滴鼻的起效时间及浓度峰值时间短于静脉给药,能提高镇静镇痛效果,Dex与舒芬太尼联合应用具有协同作用,从而可减少舒芬太尼等阿片类药物的使用[9-10]。
本研究结果显示,研究组的心动过缓发生率为5.17%,低于对照组的17.24%(P<0.05)。提示与静脉泵注Dex 比较,Dex 滴鼻能够降低胸腔镜肺癌根治术患者苏醒期心动过缓的发生率。分析原因为,Dex 主要通过抑制交感神经,提高心脏迷走神经反射,抑制去甲肾上腺素释放,从而发挥镇静镇痛的作用,Dex滴鼻能使药物浓度快速达到顶峰,有利于心脏迷走神经发挥调节心率的作用,从而降低心动过缓发生率[11-12]。
综上所述,Dex 滴鼻能够提高胸腔镜肺癌根治术患者的苏醒期镇静效果,减少术后阿片类药物的使用,降低心动过缓发生率,值得临床推广应用。