右美托咪定输注对老年下肢骨折患者术后谵妄及应激反应的影响

程丽红，曹小飞，骆善志

（1.宿迁市沭阳中兴医院麻醉科，江苏 宿迁 223600；2.江苏省人民医院麻醉科，江苏 南京 210029）

下肢骨折在老年人群中较为常见，手术是临床治疗老年下肢骨折患者的常见方式。老年患者循环功能、呼吸功能等较弱，手术治疗过程中存在较大的麻醉风险[1]。谵妄是老年骨折患者术后常见且危害较大的并发症之一，老年患者骨科手术后谵妄的发生率达13%～41%[2]。老年患者由于手术创伤刺激、血流动力学的改变等可导致机体内发生一系列应激反应，进而增加术后谵妄的发生风险[3]。术中适当镇静镇痛是预防术后谵妄的重要措施，右美托咪定属于α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，且对机体血流动力学影响较小[4]。此外，右美托咪定还可抑制机体炎症反应，降低术后谵妄的发生风险[5-6]。但目前国内关于右美托咪定输入对老年下肢骨折患者术后谵妄及应激反应影响的研究较少。基于此，本研究旨在探讨右美托咪定术中持续输注对老年下肢骨折患者术后谵妄及应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年12月本院收治的62例老年下肢骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各31例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院医伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合《中国开放性骨折诊断与治疗指南》[7]中关于下肢骨折的诊断标准；单侧下肢骨折者；年龄＞60岁者；符合骨折手术治疗指征者；所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署研究知情同意书。

1.2.2 排除标准 心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；合并恶性肿瘤、外周神经疾病、脑器质性病变者；伴有血液系统及免疫系统疾病者；伴有穿刺部位感染或全身感染者；伴有近期镇痛药物使用史、吸毒史或药物滥用史者；对麻醉药物过敏者；有精神性疾病或智力低下、听觉障碍、交流障碍、认知功能障碍者；长期服用抗忧郁、抗焦虑等神经精神类药物者；合并多器官严重损伤危及生命安全者。

1.2.3 剔除标准 术中血压降低超过基础值10%且持续时间＞10 min 者；术中出血量＞基础血容量20%者。

1.3 方法 两组术前8 h 禁食、4 h 禁水，入手术室后建立静脉通道，常规监测血压、心电图、心率、血氧饱和度、体温等基本生命特征，采用椎管内麻醉。

对照组入室后给予4 μg/ml的右美托咪定（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20163388）静脉泵注，首次剂量为1 μg/kg，20 min泵注完毕，之后给予0.2～0.4 μg/（kg·h）右美托咪定维持镇静。术后48 h内给予1.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580）静脉自控镇痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。

研究组入室后右美托咪定用法同对照组，术中维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg，脑电双频指数值保持在45～55，平均动脉压波动在基础值10%以内，脉搏氧饱和度保持＞98%。术后48 h 内给予1.5 μg/kg舒芬太尼及200 μg右美托咪PCIA。

1.4 观察指标 ①术后谵妄发生情况。于术后8、24、48 h，采用国际通用意识错乱评估法（confusion assessment method，CAM）[8]对评定患者术后谵妄情况。谵妄评定标准：A，精神状态急剧变化、波动大；B 为注意力无法集中；C，思维混乱；D，发生明显意识变化；患者出现A和B，加上C或D中任意一项即判定为谵妄发生。②术后疼痛情况。于术后4、12、24、48 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[9]评估患者的主观疼痛感受，总分为10分，评分越高表示患者疼痛越剧烈。③应激反应发生情况。分别于术前及术后12、24、48 h 取患者静脉血5 ml，采用放射免疫分析法测定血浆皮质醇水平，采用硫代巴比妥酸化学比色法检测定血清丙二醛水平，采用酶联免疫吸附法测定血清活性氧簇水平，试剂盒均购自美国贝克曼公司。④不良反应发生情况，包括恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、口干、心动过缓、呼吸抑制。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，多组比较进行单因素重复测量F分析，两两比较采用LSD-t，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，理论频数＜5则采用校正χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后谵妄发生情况比较 研究组术后谵妄总发生率为3.23%，低于对照组的19.35%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后谵妄发生情况比较[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative delirium between the two groups[n(%)]

2.2 两组术后不同时间VAS 评分比较 术后4、12、48 h，两组VAS 评分均低于术后24 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后4、48 h，两组VAS 评分均低于术后12 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h，两组VAS 评分低于术后4 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后4、12、24 h，研究组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后不同时间VAS评分比较（，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between two groups(,scores)

表3 两组术后不同时间VAS评分比较（，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between two groups(,scores)

注：与本组术后4 h 比较，aP＜0.05；与本组术后12 h 比较，bP＜0.05；与本组术后24 h比较，cP＜0.05；与对照组比较，dP＜0.05

组别对照组研究组F/P值组间F/P值时间F/P值交互例数31 31术后4 h 2.62±0.51 2.23±0.42术后12 h 4.59±0.81a 4.11±0.72a术后24 h 5.17±0.62ab 4.63±0.55ab术后48 h 2.10±0.39abc 2.01±0.32abc 9.178/＜0.001 8.937/＜0.001 8.935/＜0.001

2.3 两组手术前后应激反应指标比较 术前，两组皮质醇、丙二醛、活性氧簇水平比较差异无统计学意义；术后12、24、48 h，两组皮质醇、丙二醛、活性氧簇水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12 h，两组皮质醇、丙二醛水平均低于术后24、48 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h，两组丙二醛水平低于术后48 h（P＜0.05）；术后12、24、48 h，研究组皮质醇、丙二醛、活性氧簇水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术前术后应激反应指标比较（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative stress response indicators between the two groups()

表4 两组术前术后应激反应指标比较（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative stress response indicators between the two groups()

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后12 h比较，bP＜0.05；与本组术后24 h比较，cP＜0.05；与对照组比较，dP＜0.05

组别对照组（n=31）皮质醇（nmol/L）丙二醛（mmol/L）活性氧簇（mmol/L）术前术后12 h术后24 h术后48 h 235.74±32.13 321.09±53.28a 376.28±46.37ab 382.28±49.46ab 4.34±0.56 8.38±1.47a 12.67±2.23ab 15.23±2.81abc 83.04±11.59 131.08±14.57a 133.87±16.03a 130.75±15.26a研究组（n=31）82.83±10.01 109.04±13.08ad 112.62±15.94ad 108.53±12.83ad 7.833/＜0.001 7.351/＜0.001 8.836/＜0.001术前术后12 h术后24 h术后48 h F/P值组间F/P值时间F/P值交互231.69±30.02 301.26±42.52ad 344.02±43.13abd 351.13±48.25abd 8.389/＜0.001 9.541/＜0.001 8.937/＜0.001 4.27±0.61 6.54±1.06ad 9.92±1.54abd 11.82±1.67abcd 7.481/＜0.001 8.541/＜0.001 8.017/＜0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较 研究组不良反应总发生率为16.13%；对照组不良反应总发生率为12.90%；两组均无呼吸抑制情况出现，组间不良反应发生率比较差异无统计学意义，见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n（%）]Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

手术是临床治疗老年下肢骨折的主要方法，老年下肢骨折患者受生理功能减退、基础疾病复杂多样等因素影响，手术耐受性较低，加之手术创伤应激反应，手术麻醉风险增加。术后谵妄是老年患者常见并发症之一，临床上主要有两种状态，即兴奋状态和抑制状态。目前临床多见兴奋状态，主要表现为意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后早期。术后谵妄的具体发病机制尚不明确，可能与胆碱能学说、应激反应、炎症反应等相关[10]。术后谵妄可增加坠床、呼吸困难、心肌梗死等不良事件的发生风险，导致病死率升高[11]。因此，除给予老年下肢骨折患者积极有效的治疗外，还应注意术后谵妄及应激反应对患者的影响。

本研究结果显示，研究组术后谵妄总发生率低于对照组（P＜0.05），研究组术后4、12、24 h 的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），提示术中、术后均给予右美托咪定输注可减少老年下肢骨折患者术后谵妄的发生，减轻其术后疼痛感。疼痛是围术期应激反应的重要影响因素，良好的镇痛措施可降低围术期不良事件的发生风险[12]。本研究结果表明，两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义，提示给予老年下肢骨折患者术中、术后输注右美托咪定不会增加围术期不良反应的发生风险，安全性较高。手术创伤引起的应激反应可通过兴奋交感-肾上腺髓质系统刺激儿茶酚胺过量释放，应激反应通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统促进皮质醇分泌，过度增加的皮质激素与脑损伤、认知功能障碍有关[13]。右美托咪定是美托咪定右旋异构体，半衰期约6 min，终末清除半衰期约2 h，可作用于机体激动蓝斑内受体起到镇静作用，通过作用于激动脊髓内受体发挥镇痛效果，还可抑制机体交感神经，发挥抗交感活性的作用[14]。丙二醛是脂肪过氧化产物，可对机体细胞造成氧化应激损伤。手术创伤应激反应可诱导氧化应激反应，明显增加细胞内的活性氧簇水平，超过其抗氧化能力状态，发生氧化应激损伤，导致细胞代谢紊乱及凋亡。右美托咪定通过降低患者疼痛，稳定机体状态，进而减弱机体应激反应。本研究结果显示，术后12、24、48 h，研究组皮质醇、丙二醛、活性氧簇水平均高于对照组（P＜0.05）。提示术中、术后输注右美托咪定可降低老年下肢骨折患者围术期应激反应程度。分析原因为，右美托咪定可刺激机体中枢α2-肾上腺素受体，降低机体对疼痛刺激的兴奋性及机体内儿茶酚胺含量，抑制交感神经释放甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇等物质，减少手术应激反应及麻醉相关血流动力学应答，进而降低术后谵妄的发生风险[15]。

综上所述，于术中及术后持续泵注右美托咪定可降低老年下肢骨折患者术后谵妄的发生风险，减轻患者术后疼痛及应激反应，且安全性较高，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，后期需开展多中心、大样本量研究，以进一步验证本研究结论。