神经阻滞联合喉罩全身麻醉对老年全髋关节置换术后谵妄的影响

2022-05-09 01:57朱金有刘细高顾强强
当代医学 2022年13期
关键词:定向力喉罩全身

朱金有,刘细高,顾强强

(1.江西省赣州市人民医院麻醉科,江西 赣州 341000;2.会昌县人民医院麻醉科,江西 赣州 342600)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是临床治疗股骨颈骨折的常用方法,可有效促进患者髋关节功能恢复。但由于老年患者均伴有不同程度的运动、神经系统等功能衰退,不仅麻醉耐受性较差,还常出现术后谵妄(postoperative delirium,POD)。有报道[1]指出,POD的发生与患者术后疼痛程度有关,术后疼痛控制效果不佳会明显增强患者机体应激反应,促使其神经介质传递发生变化,进而引发POD。基于此,本研究旨在探讨神经阻滞联合喉罩全身麻醉对老年THA 患者POD 的影响,以期寻找一种理想的麻醉方案,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年10月于本院接受THA治疗的60例老年股骨颈骨折患者作为研究对象,按随机数字表法分为两组,各30 例。对照组中男18 例,女12 例;年龄70~85 岁,平均年龄(77.84±6.20)岁;骨折部位:左侧16 例,右侧 14例;基础疾病:高血压9 例,糖尿病4 例。观察组中男17 例,女13例;年龄70~84岁,平均年龄(77.76±5.93)岁;骨折部位:左侧 15 例,右侧 15 例;基础疾病:高血压11 例,糖尿病3 例。两组临床资料比较差异无统计学意义,具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。所有患者及家属均对本研究知情同意,并自愿签署知情同意书。

纳入标准:①经临床诊断、影像学检查确诊为单侧股骨颈骨折;②临床资料齐全;③依从性良好,可配合临床指标检测及评估;④股骨颈神经及血管无明显损坏。排除标准:①合并严重心脑血管疾病者;③粉碎性骨折者;④凝血功能障碍者;⑤存在全身性急、慢性感染者;⑥正参与其他临床研究者。

1.2 方法 对照组直接给予气管插管全身麻醉处理,维持机械通气。术中给予患者吸入2%七氟烷(河北一品制药股份有限公司,国药准字H20173156)及间断静滴顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314)及丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH,国药准字J20160042)进行维持麻醉。

观察组经超声引导下腰骶丛神经阻滞联合喉罩全身麻醉,将患者L3~4椎间隙旁约5 cm处作为穿刺点,在超声引导下穿刺,将探头探面与脊柱相互垂直,寻找腰丛位置,探头外侧进针到指定位置,注射20 ml 0.5%罗哌卡因(山东方明药业集团股份有限公司,国药准字H20203032)进行腰丛阻滞,然后移动探头至股骨大转子与髂后上棘连线内1/3处,可见骶骨与髂骨之间骶丛神经,以同样方法注射15 ml 0.5%罗哌卡因进行骶丛阻滞。同时,采用2 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg阿曲库胺及3~5 μg/kg 舒芬太尼(Sufentanil Citrate Injection,国药准字H20150125)进行快速诱导,根据患者体质量选择尺寸合适的喉罩,待置管成功后连接麻醉机,控制患者呼吸,待脑电双频指数(bispectral index,BIS)值到达65后再置入喉罩,术中通过静脉泵注丙泊酚维持麻醉,方法同对照组。

1.3 观察指标 ①麻醉效果:分为4 个等级,患者镇痛效果良好,且术者操作满意为优;患者表现轻度牵拉反应,可满足麻醉手术需要为良;患者表现为中度牵拉反应,需多次应用镇痛药物,尚可完成手术为可;患者表现为重度牵拉反应,镇痛不全,且严重影响手术操作为差。麻醉优良率=(优+良)例数/总例数×100%。②术后指标:包括苏醒时间、定向力恢复时间和拔管时间。③认知功能:于术前及术后12、24 h 采用简易精神状况检查量表(minimental state examination,MMSE)[2]评价两组患者的认知功能,包括时间定向力、地点定向力及语言等30项,分值范围0~30分,评分≥26分为正常,<26分为存在认知功能障碍,且评分越低表明患者认知功能障碍越严重。④比较两组术后72 h 内POD 发生率及谵妄分级评定量表(delirium rating scale,DRSR)[3]评分,其中 MMSE 评分<26 分表示患者存在POD;DRS-R 评分量表包括睡眠-觉醒周期紊乱、感知障碍及妄想等15个维度,采用0~3分4级评分法进行评定患者谵妄程度,评分越高表明患者谵妄越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据,计量资料用“”表示,行t检验,计数资料用[n(%)]表示,行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组麻醉优良率为100.00%,对照组麻醉优良率为96.67%,组间比较差异无统计学意义,见表1。

表1 两组麻醉效果比较[n(%)]Table 1 Comparison of anesthetic effects between the two groups[n(%)]

2.2 两组术后指标比较 观察组苏醒时间、定向力恢复时间、拔管时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组术后指标比较(,min)Table 2 Comparison of postoperative indexes between the two groups(,min)

表2 两组术后指标比较(,min)Table 2 Comparison of postoperative indexes between the two groups(,min)

组别对照组观察组t值P值例数30 30苏醒时间8.17±1.12 5.33±0.69 11.825<0.05定向力恢复时间26.80±4.15 23.73±3.20 3.209<0.05拔管时间23.15±4.90 10.74±2.10 12.750<0.05

2.3 两组不同时间MMSE 评分比较 术前,两组MMSE评分比较差异无统计学意义;术后12、24 h,两组MMSE评分均低于术前,但观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组不同时间点MMSE评分比较(,分)Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups at different time(,scores)

表3 两组不同时间点MMSE评分比较(,分)Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups at different time(,scores)

注:与本组术前比较,aP<0.05

组别对照组观察组t值P值术后24 h 23.50±3.02a 26.78±2.53a 4.560<0.05例数30 30术前28.60±1.22 28.51±1.35 0.271>0.05术后12 h 20.83±3.10a 25.30±2.94a 5.731<0.05

2.4 两组POD 发生率及DRS-R 评分比较 术后72 h ,观察组 POD 发生率、DRS-R 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组POD发生率及DRS-R评分比较Table 4 Comparison of POD incidence and DRS-R score between the two groups

3 讨论

老年THA 患者各脏器功能均存在不同程度的衰退现象,加之基础疾病较多,导致其对手术与麻醉的耐受性均较差。现阶段,气管插管全身麻醉是老年THA常用的麻醉方式,但其存在气管插管与拔管两种刺激反应,易导致患者血流动力学紊乱;同时,由于老年患者肝、肾和机体代谢功能下降,麻醉剂于机体内停留时间较长,不仅易造成苏醒、拔管延迟,还会增加POD 的发生风险[4]。因此,在老年THA手术中采取何种麻醉方式成为临床研究重点。

近年来,神经阻滞联合喉罩全身麻醉在临床中得到了广泛应用,且获得了患者的一致认可[5]。本研究结果显示,两组麻醉优良率比较差异无统计学意义;观察组苏醒时间、定向力恢复时间、拔管时间均短于对照组(P<0.05)。提示将神经阻滞联合喉罩全身麻醉应用于老年THA中的效果显著,患者术后苏醒、定向力恢复更快,拔管时间更短。分析原因为,喉罩全身麻醉不仅具有良好的麻醉效果,且对患者机体的刺激较小,不会明显影响其正常呼吸;神经阻滞对患者呼吸、循环状态影响较小,且超声引导下神经阻滞可充分弥补常规神经阻滞的缺点,还可精准地定位,阻滞效果更为理想[6-7]。临床认为,神经阻滞麻醉可有效支配髋部神经发挥阻滞效果,减轻疼痛刺激,但该麻醉方式存在阻滞不全的弊端,而复合喉罩全身麻醉可有效规避这一弊端。郑见等[8]研究结果显示,神经阻滞联合喉罩全身麻醉的患者苏醒时间、拔管时间、恢复室停留时间明显更短,与本研究结果相似。

POD是骨科手术患者术后常见的并发症之一,以意识障碍、思维混乱为主要临床特征,不仅不利于患者术后恢复,还是部分危重症患者院内死亡的危险因素[9-10]。本研究结果显示,术后12、24 h,观察组MMSE 评分均高于对照组(P<0.05);术后72 h,观察组POD发生率、DRS-R评分均低于对照组(P<0.05)。提示将神经阻滞联合喉罩全身麻醉应用于老年THA中可有效降低POD发生率并减轻其严重程度,有助于改善患者认知功能。分析原因为,与气管插管全身麻醉比较,神经阻滞联合喉罩全身麻醉对患者中枢神经功能的影响较小,且作用时间较短,因此,对患者认知功能的影响相对较小,患者POD 发生率更低且程度更轻[11]。此外,术后疼痛、睡眠不良等也是导致POD 发生的主要原因。有学者指出[12],神经阻滞联合喉罩全身麻醉不仅可减少术后阿片类镇痛药物的用量,还有利于患者进行早期功能锻炼,保障正常的睡眠-觉醒周期,从而降低POD的发生风险。

综上所述,神经阻滞联合喉罩全身麻醉应于老年THA 患者效果显著,可减少POD 的发生并减轻其严重程度,促进患者认知功能恢复,且患者术后意识恢复更快,值得临床推广应用。

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