我国城镇医保AD患者住院服务利用及费用影响因素研究

陈小萍 石学峰 黄正伟 马 勇

（1 北京中医药大学 北京 102488；2 首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037）

阿尔茨海默症（Alzheimer's disease，AD）是痴呆的常见病因[1]。全球约有五千万人罹患AD，造成的经济负担约合一万亿美元[2]。我国AD 患者同样承担着沉重的医疗负担，2015年我国AD 的疾病经济负担就高达16 亿美元[3]。随着人口老龄化的加剧，AD 诊疗技术的进步，越来越多的AD 患者被诊断出来，接受治疗。这些患者的人口学特征、医疗费用、卫生服务利用情况对评估AD 的医疗负担、新兴诊疗技术成本效果分析、卫生政策制定和卫生资源规划具有重要参考意义。本文希望通过描述AD 患者住院服务利用情况，分析影响AD 患者住院服务利用及费用的因素，提出改善住院服务利用情况的意见建议，为AD相关研究提供真实可靠的依据。

1 对象与方法

1.1 数据来源

本文数据来自中国医疗保险研究会。数据库全称是“全国基本医疗保险医疗服务利用调查数据库”。调查范围综合考虑各地经济水平、医保基金规模、医保信息系统建设情况等因素，涉及全国约80 个城市。调查始于2010年，调查方法为机械抽样法，具体步骤为：（1）提取享受医疗待遇参保人员唯一编码，形成人员抽样库并按年龄排序；（2）以省份为单位，直辖市抽样框为市本级。其他省份抽样框包括省直单位（若无省直医保用1 个地市代替）、省会城市、1 个地市级城市的医保患者数据；（3）抽样比例为直辖市和省会城市2%，省直单位和地市级城市5%；（4）随机确定初始样本，抽样间隔根据抽样比例和抽样框总人数计算得出；（5）根据抽取的参保人员编号提取相应的医疗服务信息，即为最终数据。主要指标有保险类型、就诊方式、医院级别、入院主要确诊疾病、就诊费用。

1.2 纳入标准

出院时间是2016年1月1日至2017年1月1日，就诊方式是住院；医院级别为社区(即社区卫生服务中心)、一级、二级、三级；入院第一诊断为G30，参照ICD-10中AD 的疾病编码，包括AD 伴早期发病（G30.0）、AD 伴晚期发病（G30.1）、未特指的AD（G30.9）等亚型。

1.3 统计分析方法

经Shapiro—Wilk 检验，AD 患者年均住院次数、次均住院天数、住院费用分布不具正态性（P<0.001），用中位数（四分位数间距）[M(IQR),Median(Interquartile range) ]描述。按性别、年龄别、区域分类、医保类型、诊断分型、医院级别分组的差异性分析，两组比较用Mann-Whitney 检验，多组比较用Kruskal-Wallis H检验。检验水准（α=0.05），组内两两比较用Bonforroni 法较正检验水准。

费用分析用分位数回归法。该方法属于非参数检验法，可以反映因变量不同分位数点（例如四分位、十分位）上的自变量构成和偏相关系数。选取5%、10% 、25%、50% 、75%、90%、95%七个分位数点构建回归模型。设置三个检验水准（0.01、0.05、0.1），统计软件为stata16.0。变量选取及赋值见表1。

表1 变量赋值表

经对数转换，住院费用（Y）回归模型如下：

ln Y = β0+ β1X1+ β2X2+ β3X3+β4X4+ β5X5+ β6X6

式中β0为常数项，又称截距，β1、β2、β3、β4、β5、β6为偏回归系数。假定其他因素保持不变，X1=0 较X1=1 对住院费用的影响表示为：

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入503 例AD 住院病例（见表2）。男女比例1：1.4。平均年龄为79.1 岁±8.7 岁，年龄范围为45 岁~95 岁。区域分类为中东部227 例（45.13%），中部94 例（18.69%），西部182 例（36.18%）。诊断分型为AD 伴早期发病（G30.0）的共17 例（3.4%），AD 伴晚期发病（G30.1）共3 例（0.6%），未特指的AD（G30.9）共483 例（96.0%）。居民医保65 例（12.9%），职工医保438 例（87.1%）。医院级别中一级及社区100 例（19.88%），二级151例（30.02%），三级252 例（50.1%）。

2.2 住院服务利用情况

AD 患者年均住院次数1（1）次，次均住院天数17（32）天，住院费用16002（16602）元（见表2，数据为中位数（四分位数间距）的统计表述形式）。单因素分析显示年龄、区域分类、保险类型、医院级别均会影响患者的住院服务利用情况。从年龄分布看，老年人更趋于去三级医院就诊，大部分患者住院费用在1.7 万元以上。从区域分类看，东部住院服务利用程度较高，约四分之一的患者年均住院次数超过4 次，大部分患者次均住院天数在14 天以上、住院费用在1.8 万元以上。从保险类型看，职工医保的住院服务利用程度较高。约四分之一的患者就诊次数在3 次以上，半数患者次均住院天数在17天以上、住院费用在1.6 万元以上。从医院级别看，一级及社区的年均住院次数较高，超过半数的患者年均住院次数在2 次以上、次均住院天数在24 天以上、住院费用在1.6 万元以上。

2.3 AD 住院费用影响因素分析

Q25 点上，R2最高，为0.376（见表3）。该点上年龄每增长1 岁，费用增长0.8%。住院天数每增加1天，费用增长1.3%。中部比东部低19.5%。AD 伴晚期发病（G30.1）比AD 伴早期发病（G30.0） 低57.2%。职工医保比居民医保高60%。三级比一级及社区高51.9%。

表3 分位数回归系数统计表

分位数点从低到高，年龄、住院天数的增加和区域分类引起的费用波动减弱。年龄每增加1 岁，费用从增长2.4%降至增长0.6%。住院时间每增加1 天，费用从增长1.4%降至增长0.8%。

分位数点从低到高，保险类型、医院级别引起的费用变化逐渐增大。Q5 点显示中部比东部低41.2%，而在Q90 点显示降幅减少，中部比东部低37.6%；Q50 点表明西部比东部低25.6%，而Q95点显示降幅减少至22.3%。Q10 点职工医保比居民医保高54.3%，在Q95 点增至高129.6%。Q10 点三级比一级及社区高57.3%，在Q90点增至高94.4%。

3 讨论

3.1 AD 住院服务利用程度较高，早期发病患者的亲属应是AD筛查的重点人群

大部分就诊者年均住院次数在1 次以上、次均住院天数在17 天以上、住院费用超过1.6 万元（见表2）。高于全国住院服务利用平均水平（次均住院天数为10.5 天，住院费用1.0万元）[4]；也略高于全国肝癌住院费用（1.55 万元）[5]。前文中指出，AD给病人家庭和社会造成沉重经济负担，而且多以照护负担为主。本文为AD 经济负担研究提供了新的证据，AD 住院费用甚至高于癌症，给病人家庭和社会带来了沉重的医疗负担。同样需要重点关注的是AD伴早期发病的患者及其亲属，ICD-10 根据临床起病时间将65 岁之前发病的AD 患者归为早发性AD。有学者表明早发性AD 的家族遗传性很高，一般会建议确诊AD 的患者亲属到有条件的机构进行遗传学检测，进行AD 筛查[6]。考虑到AD进展初期，患者可能仅出现轻微的记忆力下降和认知障碍，如果能及时识别并采取有效的干预措施，可在很大程度上延缓疾病进展[7]。

表2 AD 患者基本情况及住院服务利用情况

3.2 和居民医保相比，职工医保患者更多，年均住院次数、住院费用更高

职工医保患者人数远高于居民医保患者，年均住院次数分布也更加分散，约四分之一的住院病人就诊次数在3 次以上（见表2） 。职工医保患者的住院费用也更高（见表3） ，在Q95 点上甚至高出居民医保129.6%，这与两种保险面向的统筹对象有很大关系。职工医保统筹对象为有稳定收入来源的职工及其单位，住院费用一般由单位缴纳的统筹基金支付，支付限额也较高。居民医保的统筹对象是中小学阶段学生、少年儿童、其他非从业城镇居民等，以大病统筹为主，统筹基金远不如职工医保多，报销水平也比较低[8]。AD 有标准的诊断和治疗流程，除了常规的病史追踪和体格检查，还需对患者进行认知评估、脑部影像学检查和AD 生物标志物检测，必要时需进行基因诊断。如果患者出现了较为严重的精神行为症状，还需进行行为干预及心理治疗，出院后仍需定期随访，以了解疾病进展，及时调整治疗方案，因此AD 的治疗花费大、治疗周期长。由于报销比例的限制，居民医保的自付费用相对较高，可能提前退出住院治疗。

3.3 AD 患者大多在三级医院住院，东部地区的住院费用为区域分类中最高

本研究中50%的AD 患者在三级医院住院。可能包含以下三方面原因：一是随着年龄增长，患者机体各项功能下降，疾病易感性增高，来医院就诊的患者往往多病共存。而大医院较基层医疗机构，治疗疑难杂症的经验更加丰富，能为患者提供更精细的检查，药品配备也更加齐全。二是2009 版医保目录明确规定，治疗AD 的一线药物仅限三级医疗机构使用[9]。三是记忆门诊主要分布在全国各地的三甲医院，从业医师大多为神经科、精神科、老年科医生，在AD 诊断、治疗、规范管理中起到重要作用。从区域分类看，东部的住院费用高于中、西部地区（见表2） 。有学者表明，老年患者住院时间长、护理需求大，医院付出的医疗成本要比治疗年轻患者高出很多，因此很多医院并不设立老年病科，老年专科医院的数量也很少，尤其是欠发达地区，老年医疗资源较为匮乏[10]，这可能也是区域间住院费用存在差异的原因之一。

3.4 优势与不足

文章数据来源于全国各地的医保数据，研究得出的住院服务利用情况有很强的代表性和重要参考价值。研究中创造性地运用了分位数回归分析方法，可以分段分析AD 住院费用的影响因素。讨论部分主要参考了贾建平主编的《痴呆与认知障碍临床病例集》，结合AD 疾病特点和常规诊疗手段，深入浅出地分析AD 住院服务利用情况。但研究中仍然有不足之处，疾病严重程度可能也是AD 住院服务利用的重要影响因素，但因数据库缺乏这类指标，未纳入分析；文章仅研究了2016年全年的AD 住院服务利用情况，课题组未争取到更新的数据。如果能纳入近几年的数据，结合医改政策进行分析，会让文章内容更加丰富。

4 结论及建议

AD 患者住院服务利用程度较高。早期发病患者的亲属应提高警惕，尽早进行AD 筛查。居民医保的报销比例有限，住院服务利用情况与职工医保存在较大差距。我国老龄人口基数庞大，老年医疗资源配置也需要不断优化，让更多老人能够便捷就医。