儿科医联体中基层医疗机构的儿童药品短缺问题分析与改进措施*

李 曼，吴 敏，倪明明，季 兴**

1 南京医科大学附属儿童医院 药学部，南京 210008；2 南京医科大学 药学院，南京 210029

随着国家分级诊疗制度的推荐，越来越多的患儿下沉到基层医院就诊，其中出现的药品短缺的新特点、新变化值得警惕和研究。而既往研究只关注大型三甲儿童专科医院的药品短缺情况，忽视了社区卫生服务机构的儿童药品的可及性[1]。特别是我国的基层医疗卫生机构具有多、小、散的特征，存在药物需求量较小、管理难度较大等问题，易出现药品短缺现象[2]。本研究以南京医科大学附属儿童医院儿科医联体单位调研数据为基础，分析基层医疗卫生服务机构儿童药品短缺现状与短缺原因，提出相关解决对策和建议，为提高基层医疗机构儿童药品的可及性与可获得性、保障儿童的基本用药需求提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本调研中“药品短缺”定义为：在参与调研的各医疗机构药品采购计划中，以调查当月未按要求完成供应、对临床用药造成不便或严重影响的药品，按通用名及品规进行统计分类。儿童专用药品定义为仅供14 岁以下儿童患者使用，药品说明书详细标注儿童用法用量的药品。药品短缺数据来源于南京医科大学附属儿童医院所辖的儿科医联体单位，覆盖江苏省内13 家基层医疗卫生机构，主要为南京及周边地区二级医院以及社区卫生服务中心。调研的时间段为2020 年1～12 月，药品短缺信息由各医联体单位逐月向南京医科大学附属儿童医院报送，其内容繁多、分门别类，最后作数据汇总及数据甄别。

1.2 研究方法

本调研采用描述性统计分析的方法。为具体分析儿童短缺药品的分布特征，首先经专家讨论后确定调查问卷内容及格式，针对分项属性情况包括药品短缺品种及剂型、治疗类别、替代药品、是否为儿童专用药品、价格分布、短缺原因等进行统计分析。

2 结果

2.1 基层医疗机构儿童药品短缺情况分析

2.1.1 儿童药品短缺的种类本调研共纳入儿科医联体各单位上报的儿童药品短缺信息121 条，其中有80 条（占66.12%）属于国家基本药物，涉及药物品规42 种，品种类别广泛，涉及多个系统，其中上报频次较高药品为神经系统药物、抗感染药物、维生素、营养类、酶抑制和调节水、电解质与酸碱平衡药物等。见表1。

表1 儿科短缺药品种类

这表明儿童短缺药品广泛分布在各个治疗领域，没有在某个领域集中的态势，与某类疾病关联性不大。同时基本药物品种占比较高，而对应的基本药物品种短缺占比也较大（80/121，66.12%）。

2.1.2 儿童药品短缺的剂型本调研显示，短缺药品多数为注射剂，少数是口服制剂。见表2。

表2 儿科短缺药品剂型

患儿因为特殊的生理特点，在不能口服给药时，医师会选择静脉给药作为治疗手段，因此注射剂品种短缺对患儿治疗影响较大。

2.1.3 儿童专用药品短缺情况本调研显示，有56.52%（26/46）的短缺品种属于儿童专用药品，其余短缺品种为成人用药品；此外，多达39.13%（18/46）的短缺品种无替代品种，这在临床药物治疗策略中如选用相同通用名药品替代，可能因剂型或规格改变造成患儿用药依从性下降；如选用相近功效的药品替代，则可能因药物作用机制的改变造成治疗效果的下降，同时此举极有可能造成医疗成本的上升[3]。

2.2 儿童短缺药品的价格分布及原因

本调研的药品价格按标准化包装单位计算。统计显示，低价药品短缺品规数较多。见表3。

表3 儿童短缺药品价格分布

根据上报情况分析，短缺原因主要为药品交易价格低，企业不愿意生产，故药品短缺与价格呈肯定的相关性。见表4。

表4 儿童药品短缺原因

分析认为，儿童用药短缺与药品价格呈现强相关性。深入分析原因，长期以来，儿童药品具有规格小、受众窄、利润低等不利因素，故企业无奈生产或降低产量、或不生产，造成供应不稳定甚至断供[4]。受基层医疗卫生机构分布多、患儿规模较小、用药量低、储备品种和数量少等影响，药品生产、流通和配送环节一旦出现中断或响应不及时，就会出现药品短缺。

3 讨论与建议

开展医联体建设是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力[5]。而药品短缺对分级诊疗制度的实施造成严重影响,某些临床必需药品的短缺成为困扰医患的难题，特别是医联体内的上级医院医生到基层医疗机构坐诊时,往往会遇到“无药可用”的情况。针对此种儿童用药短缺存在的问题，提出以下改进措施。

3.1 推进药品采购目录衔接，保障药品供应同质化

在完善药品供应保障、推进医联体各机构上下转诊过程中，在用药种类、药物目录上衔接一致。上级医院可以和基层医联体各单位建立药品联动管理机制，构建医联体内统一的药品招标采购和管理平台，实现区域内药品共享与配送[6]。政府主管部门也可牵头对儿童药品的供应目录提出参考建议，以保障辖区内儿童用药的供应。比如，江苏省在2019 年10 月由省卫生健康委、省药品监督管理局共同出台政策，简化儿童专用院内制剂、在不同医院之间调剂使用手续，采取定品种、定范围、定数量，一年一审批、一季一报备等方式，将儿童临床使用10 年及以上的医院儿童专用院内制剂列入调剂使用范围，进一步扩大儿童用药供给渠道，衔接了医联体内部的儿童用药目录，这对保障儿童用药是一种有益尝试。

3.2 在医联体内部制定药品短缺管理决策程序，为建立替代用药创造一个标准化的机制

现阶段药品短缺、特别是儿童用药短缺或不可避免，从国家和省级层面建立药品短缺上报和预警机制。因此，结合本调研结果，建议在相对固定的医联体范围内组建一个临床医学、药学、医院管理、信息管理等多学科人员组成的药品短缺管理团队，由上级医院牵头对药品短缺进行预警和管理。该团队负责对药物短缺进行分类和程度分级，根据库存、采购量或消耗量，发出短缺预警，必要时由上级医院通过相关渠道向主管部门进行反映，以保障基层患者的基本用药需求。而对于频繁短缺的药品品种，该团队应遵循安全性、有效性和经济性的原则，评估和遴选最佳替代药品，确保和满足临床需求。

3.3 政府应建立对生产儿童药品的企业，给予政策倾斜或补偿机制

解决药品短缺从根本上应从药品供给端发力。对于部分儿童专用药品，政府可通过税费减免、定向补助等措施给予药品生产企业商业补贴，适当提高儿童药品销售价格，调动生产厂家的积极性，同时保障流通企业的合理利润，避免儿童用药短缺。