临床药师基于PIVAS 平台参与肠外营养治疗的实践*

叶 璠，朱姚翔，刘瑞珏，陈亚芳

昆山市第一人民医院 药学部，昆山 215300

全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）因其组分复杂、个体化程度高，在临床应用中不仅需要准确计算出机体所需要的各种营养成分及其比例，而且需要判断TNA 稳定性和相容性，以确保肠外营养（PN）治疗的安全、有效和高效[1]。PN 为临床药师参与营养治疗工作提供了很好的切入点。在国家卫生部2010 年颁布的《静脉用药集中调配质量管理规范》中，明确了肠外营养液及危害药品应当由静脉用药调配中心（PIVAS）集中调配与供应，PIVAS 为临床药师参与PN 的全面管理提供了平台。现就本院营养专科临床药师基于PIVAS 平台参与肠外营养治疗的实践进行总结，探讨临床药师在PN 治疗管理中的作用，以期为患者提供更优质的临床药学服务。

1 资料与方法

1.1 研究对象

通过医院信息系统（HIS）调取本院2020 年10月使用肠外营养支持的病例，共141 例，分析肠外营养不合理用药原因，以便有针对性地采取干预措施。将本院2020 年7～12 月肠外营养支持的677 例作为对照组，以临床药师干预后2021 年1～6 月肠外营养支持的578 例作为干预组。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法PN 的总适应症为营养风险筛查2002（NRS 2002）≥3 分具有营养风险，且肠内途径不能达到患者营养需要量60%以上，以此严格把握适应症，是PN 合理应用的前提。将NRS 2002 嵌入移动护理终端，营养风险筛查由护理营养管理小组成员负责实施并记录，药师通过信息系统查看患者NRS 2002 评分情况。对于需要营养治疗的患者根据是否存在肠内营养禁忌症、经胃肠道实际摄入值和营养风险的高低，建立PN 适应症标准化评判流程（见图1）。审方药师对NRS 2002≥3 分且使用PN 的患者逐一进行适应症评估，PN 处方为长期医嘱，为次日使用处方，因此，有足够的时间通过信息系统和药学问诊的方式进行治疗前适应症评估。

图1 PN 适应症标准化评判流程

根据稳定性和有效性指标，药师应用Excel 表格设计了PN 使用计算工具。临床医师在制定个体化PN 处方时，可直接获得稳定性和有效性指标，并提示是否合理，大大提高了临床医师的工作效率，并且从源头上减少了不合理处方的出现。

PIVAS 可获取全院PN 使用患者信息，根据初始、调整以及长期使用的特点，有针对性地进行监测。初始使用时识别存在高营养风险的患者，针对调整PN 处方的患者注意监测前白蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白等营养指标的变化，提出调整PN 处方建议，对于长期使用PN 的患者注意并发症的预防。

1.2.2 用药合理性评价方法依据2011 年版 《临床肠外营养支持治疗》、《规范肠外营养液配制》[2]、《肠外营养临床药学共识（第2 版）》[3]及相关药品说明书，对病例有无适应症、输注方式合理情况、全合一肠外营养液合理情况等3 个方面进行评价。

无适应症的情况包括无营养风险（NRS 2002＜3分），或存在营养风险（NRS 2002≥3 分）、但有胃肠道功能仍首选肠外营养。输注方式不合理为采用单瓶输注或多瓶串输。全合一肠外营养液合理性评价标准从两个方面进行：①稳定性指标。包括葡萄糖浓度3.3%～23%、氨基酸浓度≥2.5%、一价阳离子浓度＜150 mmol·L-1、二价阳离子浓度＜10 mmol·L-1、其他添加药物合理且无配伍禁忌。②有效性指标。糖脂比4∶6～7∶3、热氮比100∶1～200∶1、药理营养素占比：丙氨酰谷氨酰胺占比≤20%，ω-3 鱼油脂肪乳占比≤20%[4]。药师通过查看病程和检验指标，如肝肾功能、外周补液、疾病是否为急性期等，对不合理糖脂比和热氮比进行复核，排除假阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件统计分析，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠外营养用药

不合理原因分析：2020 年10 月使用肠外营养支持的患者共141 例。无肠外营养适应症共69 份，占48.94%，其中外科42 份，占60.87%，内科27 份，占39.13%。输注方式不合理共112 份，占79.43%，其中外科单瓶输注73 例（共100 例），占比73.00%，内科单瓶输注39 例（共41 例），占比95.12%。

全合一肠外营养处方共54 份。调查结果表明，在54 份PN 处方中不合理共23 份，占比42.59%，不合理问题分布见表1。

表1 全合一肠外营养处方不合理类型分布

稳定性指标不合理占39.29%，有效性指标不合理占60.71%。根据2020 年10 月调查结果发现，外科无适应症较高，占60.87%，内科输注方式不合理很高，占95.12%，全合一肠外营养液有效性指标不合理情况较高，占总不合理的62.07%。

2.2 干预前后肠外营养用药

干预前后合理性比较见表2。PN 无适应症、输注方式不合理、全合一肠外营养液不合理发生率显著下降，差异具有统计学意义。

表2 干预前后PN 不合理情况发生率比较[%（n/n）]

3 讨论

PIVAS 全面掌握着全院的PN 信息，临床药师立足于PIVAS 平台开展药学服务具有辐射面广、主动性和全程性的特点[5]。临床药师基于PIVAS 全程参与PN 管理的工作模式见图2：实线部分为PIVAS工作流程；虚线部分为临床药师基于PIVAS 流程参与肠外营养管理的工作。该模式的关键点有3 个：PN 治疗前的适应症评估和处方设计；PN 在PIVAS环节的质量控制；PN 治疗后的追踪评估。

图2 临床药师基于PIVAS 全程参与PN 管理的工作模式

3.1 PN 治疗前的适应症评估和处方设计

临床药师通过营养风险筛查量表信息化和PN适应症评判标准化，降低了肠外营养无适应症用药的发生率；通过设计PN 使用计算工具、制定标准化处方和建立会诊制度，减少单瓶输注、多瓶串输的现象，提高了全合一肠外营养液的合理率，和肠外营养支持治疗的合理性及安全性。

3.2 PN 在PIVAS 环节的质量控制

通过PIVAS 审方软件能够快速、有效地对PN医嘱进行审核；但是审方软件面对复杂的用药情况，也不乏出现假阳性和假阴性的判断[6]。比如，对于存在脂肪乳禁忌症的患者，PN 处方中未使用脂肪乳剂而触发了糖脂比和阳离子浓度超标的审方规则，产生了假阳性的判断；也有患者使用外周静脉输注钾离子浓度超过0.3%，审方系统自动通过而产生假阴性的判断。临床药师总结上述情况，更新和完善PN 审方规则，有效地促进了审方系统的维护。在审核PN 处方时，稳定性指标不合格需及时退回，有效性指标不合格需结合患者的饮食情况、外周补液、检验指标等作出个体化审核，如热氮比设置范围为100～200∶1，出现不合格时需查看患者病程和检验项目，如肾功能不全未透析的患者，可适当升高至300～500∶1，而危重症急性期患者可适当降低至80∶1[7]。在退回不合理处方时，及时与医生进行切磋交流，积极听取其意见，提出合适的PN 组方形式，若与临床仍旧存在意见分歧，临床药师及时与医生沟通。每季度进行肠外营养理论知识和操作技能专项考核。理论考核包括基础知识和案例分析；操作技能包括医嘱审核点评和沟通技能。

由于TNA 组分复杂、个体化程度高，是PIVAS配制工作的难点。临床药师参与TNA 配制管理：①加强制度与规范的建立，制定TNA 配制操作规程、质量管理规范等；②采取可视化宣教，选取有代表性的PN 处方录制规范操作视频，详细说明配制顺序、药品配伍及各步骤注意事项；③负责PIVAS 的TNA 配制的质量管理，包括配制环境的无菌监测、视频考核配制人员操作和成品输液的质量检查。

从处方审核、配制到成品输液管理，临床药师全程参与PN 的质量控制，并全面、深入地了解PN在PIVAS 各个环节存在的问题，针对重点问题进行持续质量改进，不断完善PN 在PIVAS 环节的管理。

3.3 PN 治疗后的追踪评估

如1 例炎症性肠病患者术后给予PN，PIVAS 系统提示患者初始使用PN。第一步作适应症评估：患者身高160 cm，体重40 kg，体重指数16.02 kg·m-2，近一个月饮食量极少，体重下降5 kg，NRS 2002 评分5 分，存在高营养风险，于术后第2 天禁食中，符合PN 使用指征。第二步作合理性评估：血生化示K+3.33 mmol·L-1↓、Na+135.2 mmol·L-1↓、P 0.46 mmol·L-1↓、ALB 26.4 g·L-1↓、PA 133.0 mg·L-1↓，PN 给予能量1359 kcal（34 kcal·kg-1·d-1），结合患者BMI＜18.5 kg·m-2情况、营养物质摄入量少、低磷血症、电解质水平异常，存在再喂养综合征高风险[8]。第三步给出建议：减少能量供给，降低至<20 kcal·kg-1·d-1，尤其是碳水化合物的供给量，补充维生素B1和电解质，监测营养支持期间有无出现水肿、呼吸衰竭、心衰等症状。临床采纳，调整营养支持方案。第四步持续跟踪：药师填写营养治疗监护和营养相关指标监测记录，患者电解质水平逐渐恢复正常，营养指标好转，未出现PN 相关并发症，并且逐渐过渡到肠内喂养为主，最终恢复完全经口饮食。

临床药师依托PIVAS 平台，能够广泛、全程、主动地开展临床营养工作，但针对患者个体化的监护和临床处方决策支持还需要深入地探索和研究，如独立开发PN 智能决策支持系统、开发PN 信息化药学监护系统等[9]。对药师而言，营养学科规范化建设是一挑战契机，通过不断的学习积累、实践，在营养支持治疗中，丰富并拓宽专业技能发挥积极作用。