肺叶切除对比肺段切除治疗ⅠB期非小细胞肺癌患者的生存分析*

郭孟刚，胡杰伟，周海宁

(四川省遂宁市中心医院胸外科 629000)

据全球癌症统计数据表明2020年肺癌新发病例居所有新发癌症的第2位，其新增死亡病例数居所有癌症死亡病例数首位，目前仍然是癌症死亡的主要原因之一[1]。据估计，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占所有肺癌的85%[2]。目前，靶向治疗和免疫治疗已越来越多地应用在NSCLC患者中[3]，但手术仍然是治疗Ⅰ期NSCLC患者的一线推荐方案[4]。

目前，ⅠB期NSCLC 患者是选择肺叶切除，还是肺段切除仍存在一定争议，故本研究通过美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果(surveillance,epidemiology,and end results database,SEER)数据库获得较大的样本，评估肺叶切除和肺段切除对ⅠB期NSCLC患者生存的影响，并探讨影响预后的因素，为手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过SEER*Stat 8.3.8选取包含美国 18 个癌症登记处患者信息的[5]SEER数据库。SEER数据库旨在收集和报告来自美国多个登记处的癌症发病和生存数据，这些数据涉及约28%的美国人口，并已在许多高质量研究中用于生存分析[6]。由于本研究为开放数据库的回顾性分析，故免除伦理审查。纳入标准：(1)根据肺癌第8版TNM分期确诊为T2aN0M0(ⅠB)期的NSCLC；(2)行肺叶切除(SEER手术代码为30或33)或肺段切除(SEER手术代码为22)。排除标准：(1)肿瘤大小(TS)缺失；(2)生存时间为0；(3)死亡原因不明；(4)术前接受放疗、化疗。病理组织学类型根据2004年和2015年WHO肺肿瘤分类确定，腺癌组(SEER代码8140,8250-8255,8260,8323,8480，8481,8550,8560,8570,8574)、鳞癌组(SEER代码8052,8070-8072,8074,8083)及其他组[6]。随访截值时间2018年11月31日。

1.2 方法

从SEER数据库中筛选出符合条件的患者，根据手术方式分为肺叶切除组和肺段切除组。使用倾向评分匹配(propensity score matching，PSM)获得基线资料均衡的2组患者。经PSM后，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并使用Log-rank检验比较差异。Cox比例风险模型分析影响2组患者总生存期(overall survival,OS)及肺癌特异性生存期(lung cancer-specific survival,LCSS)的因素。

1.3 观察指标

(1)OS：从手术日期到因任何原因死亡或最后一次随访的日期。(2)LCSS：从手术日期开始到因肺癌相关死亡或最后一次随访的日期。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行χ2检验比较2组患者基线特征。R软件(R4.0.3)进行PSM分析，程序包为“MatchIt”“tableone”，以最小毗邻法1∶1进行匹配，卡钳值=1。R语言程序包“survminer”“survival”绘制生存曲线并比较差异。Cox比例风险模型分析影响2组患者生存期的因素，将Cox单因素回归分析差异有统计学意义(P<0.05)的因素纳入Cox多因素回归分析，Cox多因素回归分析采用进入法筛选变量，纳入变量标准为P<0.05。所有分析以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

共纳入12 256例患者，包括肺段切除组632例，肺叶切除组11 624例。病例诊断日期2004-2015年。2组患者年龄、原发肺叶、肿瘤位置、TS、淋巴结切除数目差异有统计学意义(P<0.05)，而种族、性别、婚姻状态、病理分级、组织学类型差异无统计学意义(P>0.05)，行PSM后2组病例各632例，结果见表1。

表1 ⅠB期NSCLC患者PSM前、后的临床特征比较[ n(%)]

2.2 生存分析

PSM后行Cox单因素和多因素回归分析发现，肺叶切除组OS(HR=0.843,95%CI：0.726～0.980,P=0.026)和LCSS(HR=0.771,95%CI：0.625～0.951，P=0.015)优于肺段切除组；Cox多因素回归分析发现，除手术方式对预后有影响外，年龄较大、男性、切除淋巴结数目较少的患者，其OS和LCSS较差，肿瘤较大仅与LCSS较差相关(P=0.010)。见表2、3，图1。当TS≤20 mm时，2组OS(HR=0.890,95%CI：0.674～1.176,P=0.413)和LCSS(HR=0.890,95%CI：0.593～1.336,P=0.573)的差异无统计学意义；当TS在>20～30 mm时，2组OS(HR=0.805,95%CI：0.611～1.060,P=0.123)相当，但肺叶切除组的LCSS(HR=0.653,95%CI：0.447～0.954,P=0.028)优于肺段切除组；当TS在>30～40 mm时，肺叶切除组较肺段切除组有更好的OS(HR=0.756,95%CI：0.597～0.958,P=0.021)和LCSS(HR=0.668,95%CI：0.485～0.921,P=0.014)。见表4、5。

表2 PSM后影响ⅠB期NSCLC患者OS的Cox单因素和多因素回归分析

续表2 PSM后影响ⅠB期NSCLC患者OS的Cox单因素和多因素回归分析

表3 PSM后影响ⅠB期NSCLC患者LCSS的Cox单因素和多因素回归分析

续表3 PSM后影响ⅠB期NSCLC患者LCSS的Cox单因素和多因素回归分析

A:OS;B:LCSS。

表4 PSM后基于TS影响ⅠB期NSCLC患者OS的多因素分析

表5 PSM后基于TS影响ⅠB期NSCLC患者LCSS的多因素分析

3 讨 论

目前，虽然肺叶切除被认为是Ⅰ期NSCLC的标准手术治疗方式[4]，但针对早期肺癌手术方式的选择仍然存在争议，特别是针对年龄较大、肺储备功能下降，以及因肺癌复发需再次手术的患者。

在本研究中，当TS≤20 mm时，肺段切除与肺叶切除的OS和LCSS相当，这同很多研究结果相一致，MOON等[6]研究显示，当TS≤2 cm，肺叶切除与肺段切除OS和LCSS的差异无统计学意义(P>0.05)。JSSELDIJK等[7]meta分析也表明，T1aN0M0期NSCLC患者，行肺段切除和肺叶切除的OS和无病生存率是相当的。但另1项回顾性研究却发现，当TS≤2 cm时，行肺叶切除较亚肺叶切除的OS和LCSS更好[5]，但该研究未直接比较肺段切除与肺叶切除对预后的影响。BAIG等[8]研究也得出，当TS≤2 cm时，与肺段切除比较，肺叶切除有更好的5年生存率，不过该研究针对的是肿瘤分化程度较高、周围型的NSCLC患者，因此不能说明手术方式对其他分化程度肿瘤预后的影响。本研究还得出，当TS在>30～40 mm时，肺叶切除比肺段切除能获得更好的OS和LCSS。这同STILES等[9]研究结果一致，该研究回顾性分析SEER数据库发现，年龄大于或等于66岁的患者，与肺叶切除比较，亚肺叶切除2～5 cm的Ⅰ期、年龄大于或等于66岁的NSCLC患者的全因死亡和肿瘤特异性死亡更高。另1项基于SEER数据库的研究选取了年龄大于或等于18岁的ⅠB期NSCLC患者的资料发现，当TS在>30～40 mm时，与肺段切除比较，肺叶切除有更好的OS和LCSS[10]，但该研究中肺叶切除和肺段切除2组患者临床特征的不均衡较明显。笔者推测，肺段切除预后较差可能与其切除的区域淋巴结较少有关，当区域淋巴结切除越少，潜在的阳性淋巴结切除得可能越少，这些潜在的未切除的阳性淋巴结可能致肺癌复发或术后远处转移，从而导致患者预后较差。STILES等[11]研究发现更广泛的淋巴结清扫后，亚肺叶切除组和肺叶切除组预后无明显差异。YENDAMURI等[12]研究发现Ⅰ期NSCLC患者，淋巴结检查数量同预后显著相关，适当的淋巴结检查也是亚肺叶切除术的重要部分。本研究也支持，切除淋巴结数目较少的患者，其OS和LCSS较差。因此，建议胸外科医生术前应重视影像学上肿大的淋巴结，尽可能切除可见的区域淋巴结。

本研究还存在一些局限性。主要是本研究样本选自SEER数据库资料，属于回顾性研究，可能存在一些偏倚。

总之，TS>20 mm的ⅠB期NSCLC患者，行肺叶切除较肺段切除的预后好。当TS<20 mm时，肺段切除与肺叶切除的患者其OS和LCSS相当。年龄较大、男性、切除淋巴结数目较少的ⅠB期NSCLC患者，其OS和LCSS较差。推荐肿瘤较小的老年患者可考虑采用肺段切除术。