沙丁胺醇对支气管哮喘胸背部肌筋膜疼痛触发点的影响*

程自超,任长虹,柳围堤△,张 瑞,杨秀珍,易汉林

(1.西安交通大学医学院附属3201医院康复医学科疼痛病区,陕西汉中 723000;2.首都医科大学宣武医院低氧医学研究室,北京 100053)

肌筋膜疼痛触发点是源自肌筋膜疼痛综合征的肌肉和周围筋膜中呈条索状易激惹的结节点，又称为激发中心、扳机点，由于急慢性劳损，或者人体感受风寒湿邪等刺激后导致骨骼肌内出现紧绷肌肉带，并在此处可触及敏感的压痛点[1-2]，当疼痛和痛觉过敏扩大到未病变组织，即出现牵扯痛。30%～85%的肌筋膜疼痛综合征患者可触摸到此结节点，是骨骼肌肌筋膜和肌纤维在局部挛缩引起疼痛的主要病理因素[3-6]。光镜下观察肌筋膜疼痛触发点可见疼痛部位肌肉的肌纤维收缩结(肌纤维局部收缩)和肌内膜(肌纤维间隙)变窄[7]。有研究表示交感-感觉耦连作用对肌筋膜疼痛触发点运动性活动有调节作用[3]。肌筋膜疼痛触发点与病变部位压痛点的交感-感觉耦连作用可能影响病变部位疼痛、牵涉性痛[4]，深部组织损伤模型显示关节炎[8]、动物肌肉痛[9]导致的人体疼痛[10]均与交感神经的激活有关。临床研究表明触发点与病变部位压痛点中存在交感-感觉耦连作用[11]。临床上很多支气管哮喘可引起胸背部肌筋膜疼痛[12]，沙丁胺醇气雾剂作为缓解支气管哮喘气流阻塞的主要药物，是β肾上腺素受体激动剂，能抑制支气管平滑肌，可使支气管扩张，有利于通气。研究沙丁胺醇能否通过兴奋交感神经减轻胸背部肌筋膜疼痛伴有支气管哮喘患者的疼痛，对疼痛的控制及临床治疗有十分重要的意义。

本次研究采用随机双盲法，选取胸背部肌筋膜疼痛伴支气管哮喘患者冈下肌，探究吸入沙丁胺醇气雾剂前、后的交感-感觉耦连作用变化其对触发点及压痛点的压痛阈值(pressure pain threshold,PPT)影响，探究不同交感活性下刺激冈下肌触发点造成的PPT和牵涉痛阈值(pressure threshold of referred pain,PTRP)的疼痛强度变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年5月124例在西安交通大学医学院附属3201医院接受治疗的支气管哮喘伴胸背部肌筋膜疼痛的患者，年龄23～60岁，平均(39.66±2.87)岁，平均体重(66.24±3.01)kg，病程(25.00±5.90)个月。患者入选标准：(1)诊断支气管哮喘；(2)符合Simons提出的肌筋膜疼痛触发点判定标准[1]，即有胸背部疼痛诊断史或胸背部频繁活动导致的疼痛，且肌肉中存在紧绷带、焦点肌肉压痛、按压可致牵涉性痛者或存在类似症状者；(3)患者疼痛史大于或等于6个月[视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)为(4.75±0.40)分]。(4)患者需在检查前停药至少3 d。排除标准：(1)脊柱颈胸段异常者;(2)腰背及其他肢体功能障碍者;(3)精神失常者。本研究通过伦理审查委员会批准，信息记录得到患者知情同意。

1.2 方法

参与研究的支气管哮喘伴胸背部肌筋膜疼痛患者牵涉性痛的部位包括：同侧胸背部34例、上臂18例、肘4例、手或手指40例，故选用背部冈下肌作为实验的测量部位。本研究并未设置健康对照组，因为部分无肌筋膜疼痛触发点的青年患者胸背后也存在过敏区域[13]，而是依据患者的胸背部疼痛特征选取其右胫前肌作对照。测试分2个阶段进行，检测方法参考GE等[14]的研究。第1阶段，要求患者在未吸入沙丁胺醇气雾剂期间进行测试，在10 cm VAS标尺上为自己的静息痛或胸背部活动引起的疼痛强度评级，在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0分，表示无痛，另一端为10分，表示剧痛。同时描述牵涉性痛的模式。记录患者身上与触发点有关的各种症状。休息20 min后，患者胸口垫枕头呈俯卧姿势，双臂沿床铺两侧自然下垂，尽可能露出冈下肌。用彩色墨水标记冈下肌触发点、压痛点。最后，在患者的右胫前肌标记出对照点。利用痛阈测定仪记录患者触发点、压痛点与对照点的PPT。在每个点的测量结束后，患者需休息至少5 min再进行下一个位置的测量。患者于第1阶段测量后吸入沙丁胺醇气雾剂参加第2阶段测试。测量结束后，将毫针插入患者触发点，观察其抽动反应以检验对触发点的诊断。测量时的室温控制在22～24 ℃。

1.3 触发点与压痛点PPT与PTRP的测量

使用Algometer Type Ⅱ测痛计(瑞典Somedic公司)接入力传感器，以测量PPT和PTRP。压力以30 kPa/s输出，到达阈值后由患者按下停止按钮以停止压力刺激。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件分析数据，双因素重复测量方差分析(Two-factor repeated measures ANOVA)分析吸入沙丁胺醇后触发点与压痛点PPT，吸入沙丁胺醇气雾剂前后在相同触发点PPT与PTRP阈值下VAS间的差异。采用单因素方差分析法分析吸入沙丁胺醇气雾剂前后胫前肌PPT的差异。相关系数的线性拟合使用F测试进行测定。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病变部位交感-感觉耦连作用变化对疼痛部位压痛点与触发点PPT及正常右胫前肌PPT的影响

选取冈下肌作为压痛点，将检测针插入肌筋膜疼痛结节，有局部抽动现象证明所测量部位确为触发点。双向重复测量方差分析显示，沙丁胺醇气雾剂吸入后压痛点PPT较吸入前提高，差异有统计学意义(F=20.876,P<0.001)；沙丁胺醇气雾剂吸入后触发点的PPT也较吸入前也提高，差异有统计学意义(F=47.235,P<0.001)，见图1。沙丁胺醇气雾剂吸入前正常右胫前肌PPT与吸入后比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图2。

a：P<0.001，与沙丁胺醇气雾剂吸入后比较。

图2 沙丁胺醇气雾剂吸入前、后正常右胫前肌PPT比较

2.2 交感-感觉耦连作用变化对触发点部位 PPT与PTRP的影响

施以沙丁胺醇气雾剂吸入前在沙丁胺醇气雾剂前达到触发点PPT或PTRP时，记录其VAS，吸入后在同样阈值的PPT与PTRP情况下再次记录其疼痛强度，双因素重复测量方差分析显示，沙丁胺醇气雾剂吸入前与吸入后VAS差异有统计学意义(PPT:F=23.258,P<0.001;PTRP:F=41.532,P<0.001),见图3。

a：P<0.001，与沙丁胺醇气雾剂吸入前 PPT比较。

3 讨 论

胸背部疼痛有很多情况为心肺部疾病引起，如支气管哮喘的特征之一是可逆性气流阻塞，当气道阻塞改变，气流呼出受限导致一过性肺充气，使胁肋部骨骼、关节位置发生改变，呼吸肌超负荷导致姿势改变、肌肉骨骼功能障碍和疼痛的慢性改变，引起胸背部肌肉张力增加，刺激神经末梢引起疼痛。有研究表明，哮喘患者与非哮喘患者比较，其头部和肩部更加前倾，胸壁扩张度较低，肩部内旋减少，胸椎灵活性降低从而产生肌肉骨骼功能障碍和慢性疼痛。

生理条件下，交感神经系统对感觉末梢和躯体感觉影响较小，而某些病理情况下，交感神经的活动增多，兴奋性升高，人体内可能出现交感-感觉耦连作用[15-16]，导致疼痛阈值增加和疼痛敏感性降低。

支气管哮喘患者常需要吸入沙丁胺醇气雾剂来缓解气道阻塞症状，改善胁肋部骨骼、关节位置改变引起的胸背部疼痛[17-18]，本研究患者吸入沙丁胺醇后触发点与压痛点PPT较吸入前增高，触发点施以吸入沙丁胺醇气雾剂前PPT或PTRP情况下VAS较吸入前降低等现象进一步证明了吸入沙丁胺醇气雾剂能产生交感-感觉耦连作用，改善触发点疼痛。外国学者研究表明，吸入沙丁胺醇气雾剂可持续提升肌肉交感神经(血管收缩神经)活性[19]，降低静止肢体内的血流量[20]，阻止炎性物质释放，改变触发点与压痛点局部化学环境，降低感受器敏感性可能包括对去甲肾上腺素的异常敏化[21]，交感-感觉耦连作用可能与此相关。沙丁胺醇气雾剂吸入前与吸入后触发点PPT与胸背部活动所致疼痛强度呈类似的相关性，故肌肉损伤感受器对去甲肾上腺素敏感程度的不同也可能是造成胫前肌和冈下肌疼痛反应差异的原因之一。本研究发现沙丁胺醇吸入后触发点与压痛点PPT在实验中均有升高，但正常对照点的PPT未见明显变化，说明交感亢进可能只发生在特定部位，或疼痛肌肉与正常肌肉的交感-感觉耦连作用存在差异。

以上结果证明，交感-感觉相互作用对产生牵涉性痛的机制有影响。痛觉感知和牵涉性痛是一种外周敏化介导的中枢致敏过程[16]，故牵涉性痛的交感神经异化可能需要特定外周、脊椎及棘上感觉结构和交感结构的参与。中枢神经系统中感觉系统与交感神经系统相互作用的方式仍不清楚。

本研究以观察为主，故有其局限性。交感-感觉耦连作用能提高压痛点及触发点的PPT，降低肌筋膜疼痛触发点施以沙丁胺醇气雾剂吸入前PPT、PTRP的疼痛强度，但背后机制尚待进一步研究。总之，本研究利用生理学办法展示了肌筋膜触发点与压痛点内存在的交感-感觉耦连作用，证明了交感神经亢进影响机体部位疼痛与牵涉性痛的敏化能力。