电针联合隔药灸脐辅治脓毒症胃肠功能障碍的临床观察

林浩嘉 林海龙

（广州中医药大学，广东 广州 510405）

脓毒症是由于机体炎症发应表达过度或炎症失控所致全身性炎症反应综合征，是感染、创伤、烧伤、休克等危重症的常见并发症，可诱发或加重全身炎性反应、多器官系统功能障碍综合征等[1]。胃肠道是脓毒症最易受损的器官，胃肠道功能障碍是其常见的并发症之一，与脓毒症的发生、发展及预后转归密切相关[2-3]。有关流行病学调查显示，每年全球新发的脓毒症患者约1 300万，且以1.5%～8.0%的速度增加[4]，其中62%伴有胃肠功能障碍[5]。如何有效地预防和治疗脓毒症胃肠功能障碍，具有重要意义。目前现代医学多采用治疗原发病、控制感染、肠内营养支持、调整菌群失调、改善肠道微循环等对症支持治疗，治疗手段虽取得较大进展，但疗效甚微，发病率和病死率仍居高不下。脓毒症胃肠功能障碍在中医学归属“痞满”“腹痛”“便秘”等范畴，中医治疗近年来常应用于脓毒症胃肠功能障碍[6]，因胃肠道消化吸收功能障碍，口服中药发挥药物作用有限。中医外治法治疗脓毒症胃肠功能障碍凸显其优势，有循证医学证实其中医外治法治疗脓毒症胃肠功能障碍的有效性[7]。本研究旨在观察电针配合隔药灸脐辅治脓毒症胃肠功能障碍的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脓毒症诊断标准参考2012年美国重症医学会、欧洲危重病医学会联合制订的《国际严重脓毒症和脓毒症休克管理治疗指南》[8]中有关标准进行拟定；胃肠功能障碍参考2012年欧洲危重病学会[9]中有关标准进行拟定。2）纳入标准：符合上述诊断标准；急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）≥15分；患者家属知情同意并签署同意书。3）排除标准：既往有胃肠道手术史者；合并胃肠道结核或肿瘤者；近期接受糖皮质激素、免疫调节、调节胃肠动力等治疗者；凝血功能障碍或有出血倾向者；脑死亡者；严重过敏体质者。

1.2 临床资料 纳入2019年2月至2021年2月本院就诊脓毒症胃肠功能障碍患者80例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各40例。两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、原发病等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 1）对照组：对照组参考《严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2012版）》[10]及《胃肠功能障碍和罗马Ⅱ诊治指南简介》[11]，予以西医常规治疗，主要包含：常规特级护理、早期液体复苏、机械通气、留置胃管等，常规抗感染、脏器功能支持、维持水电解质/酸碱平衡、脏器保护、改善胃肠动力等支持对症治疗，密切观察生命体征。连续治疗14 d。2）治疗组：在对照组基础上，予以电针配合隔药灸脐治疗。（1）电针治疗：选取足三里（双侧）、上巨虚（双侧）、天枢（双侧），穴位常规消毒后，选用0.3 mm×40 mm华头牌针灸针常规针刺，行平补平泻手法，针刺得气后，采用上海华谊医用仪器有限公司生产的G6805电针仪在双侧天枢、同侧足三里、上巨虚各接一对电极，取连续波，频率100 Hz，强度以患者耐受为度。留针20 min，每日1次，连续治疗14 d。（2）隔药灸脐：将生大黄用粉碎机粉碎，过800筛目，备用。取20 g生大黄粉用白酒调成糊状，敷脐，即神阙穴。将点燃的艾条对准神阙穴行温和灸，距离皮肤3～5 cm，每次30 min，每日1次，连续治疗14 d。

1.4 评价指标 1）比较两组治疗前后APACHEⅡ评分，评价两组治疗前后病情严重程度。2）比较两组干预前后脓毒症胃肠功能障碍评分[12]，包含腹胀、肠鸣音、发热等8个项目进行评价，根据轻、中、重程度分别计1、2、3分，分值8～24分，分值越高病情越重。3）采用ELISA法检测两组治疗前后血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）等炎性因子水平。4）采用ELISA法检测两组治疗前后血清中血清胃动素（MOT）、胃泌素（GAS）等胃肠激素水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示。组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表2。治疗后，两组的APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低，且治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

治疗后14.53±2.17*△18.24±2.86*组别治疗组对照组n 40 40治疗前24.24±3.32 23.58±3.26

2.2 两组治疗前后脓毒症胃肠功能障碍评分比较见表3。治疗后，两组的脓毒症胃肠功能障碍评分均较治疗前明显降低，且治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后脓毒症胃肠功能障碍评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后脓毒症胃肠功能障碍评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 40 40治疗前17.38±4.25 18.04±4.64治疗后12.56±3.42*△15.29±3.66*

2.3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 见表4。治疗后，两组的TNF-α、IL-6、CRP水平均较治疗前明显降低，且治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

组 别 时 间TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）治疗组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后78.26±12.30 45.35±8.56*△79.06±10.76 58.94±8.65*68.45±8.62 35.09±6.43*△68.75±7.82 46.34±6.14*126.10±12.74 37.78±8.14*△129.70±11.26 67.07±8.45*

2.4 两组治疗前后胃肠激素水平比较 见表5。治疗后，两组的MOT水平均较治疗前明显升高，且治疗组明显高于对照组（P＜0.05）；两组的GAS水平均较治疗前明显降低，且治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后胃肠激素水平比较（pg/mL，±s）

表5 两组治疗前后胃肠激素水平比较（pg/mL，±s）

组别治疗组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后MOT 248.24±83.62 382.43±96.48*△245.69±84.22 325.40±88.36*GAS 116.53±58.44 64.24±20.28*△112.82±57.62 86.46±22.14*

3 讨 论

脓毒症是由于感染引起的全身炎症反应综合征，在危重疾病中较为常见，病情易进展成多器官功能障碍。其中胃肠道既是其最早、最易损伤的器官，又是促进其病情恶化的重要因素，胃肠道功能障碍与脓毒症病情演变密切相关。脓毒症急性胃肠损伤与细菌易位、菌群失调、肠黏膜屏障受损、胃肠道动力障碍等共同受损有关[13]。其中肠黏膜屏障受损是目前临床研究及关注热点。近年来，随着研究的深入，发现胃肠道不仅具有消化吸收、调节免疫等功能，还具有防止致病性抗原侵入的屏障功能[14]。肠道屏障功能主要依赖于肠黏膜上皮的高度选择性屏障作用[15]。当机体遭受严重创伤，全身血液重新分配，而胃肠道血流量明显减少，最易发生缺血缺氧，各种病理状态下，胃肠道黏膜发生水肿、增值、分化、坏死等改变，使胃肠黏膜屏障功能损伤，通透性增加。肠道作为人体最大的储菌库和内毒素库，当肠道屏障功能障碍，细菌和毒素可通过肠上皮细胞进入循环系统，激发大量炎症介质产生，相互作用、相互促进，产生炎症级联反应，最终引起多器官功能障碍综合征[16]。对于脓毒症，如何及时发现和预防脓毒症胃肠功能障碍的发生，避免肠黏膜受损，出现内菌素、内毒素移位，避免炎症级联反应，对于提高脓毒症的预后，具有重要的意义。目前对于其治疗多采用保护胃肠黏膜、调整肠道菌群、改善肠道循环、促进胃肠动力等对症支持治疗[17]。虽然目前现代医学研究取得较大进展，但对于脓毒症胃肠功能障碍仍无特效治疗。中医药治疗脓毒症胃肠功能障碍具有其独特的优势，尤其是中医外治疗法，通过全身调节，避免胃肠吸收加重胃肠负担，电针和隔药灸脐均属于中医外治法，本研究旨在观察电针和隔药灸脐治疗脓毒症胃肠功能障碍的临床疗效。

脓毒症胃肠功能障碍根据其临床表现在中医学属“痞满”“腹痛”“泄泻”“便秘”等范畴。对于其发病多认为与气机逆乱、升降失常有关，所谓“六腑以通为用，实而不能满”，胃、肠均属六腑，升降失常，清阳不升，浊阴不降，致毒热、瘀血、痰浊内生，清浊相混，故生飧泄、月真胀。气机不利，腑气不通，故生腹痛、便秘等症状。故治疗当以调节气机、恢复升降失常为主。针刺为传统疗法重要组成部分，通过刺激相应的穴位，发挥调和气血、协调阴阳的作用。目前认为其基本原理是通过针刺刺激相应穴位，将机械刺激信号转换成生物学效应，通过多途径、多靶点、多环节、多角度的综合调节作用[18]。既往有关报道表明，针灸能够通过调节神经-内分泌-免疫系统，增强胃肠屏障作用、调整胃肠黏膜血流量、调节胃肠激素的分泌、调节胃肠动力、改善炎症反应、调节免疫功能等综合作用[19-20]。电针是针灸常用辅助手段，对于胃肠动力具有双向调节作用，其作用机制复杂，目前主要认为与调节胃肠激素、改善胃肠黏膜循环、清除炎性递质、参与神经调节等方面有关[21]。足三里，胃之下合穴，具有健脾和胃作用，治疗胃肠疾患的要穴，所谓“肚腹三里留”。既往有关动物实验表明，电针足三里能通过抑制TNF-α、IL-6等炎症因子表达、促进乙酰胆碱释放、阻止内皮细胞活化，抑制烫伤休克大鼠胃肠道通透性，减轻组织水肿，增加胃肠黏膜血流[22]，同时能提高血清胃动素含量，降低胃泌素含量，调节胃肠功能[23]。王晶晶等[24]发现，针刺足三里能够降低脓毒症胃肠功能障碍患者胃肠压力，改善胃液潴留，促进胃肠蠕动。上巨虚为大肠下合穴，所谓“合治内腑”，具有调节胃肠功能的作用。既往动物实验表明，针刺上巨虚能改善溃疡性结肠炎大鼠肠黏膜损伤，保护肠黏膜，促进肠黏膜屏障功能修复[25]。天枢为募穴，主治肠道疾患。电针“中脘”“天枢”“上巨虚”对急性肠黏膜损伤具有保护作用[26]。有关动物实验表明[27]，电针足三里、关元穴，能有效降低脓毒症大鼠血清IL-6、TNF-α水平和胸腺细胞凋亡率、脾脏细胞凋亡率水平，降低炎症反应，提高免疫功能。

隔药灸脐法为中医特色治疗，包含灸法、脐疗、中药治疗。灸法，借助灸材艾叶的纯阳之性，通过温热刺激，发挥温通温补作用，主温补脾阳，脾气健运。温养胃腑，恢复收纳腐熟之功。现代医学认为艾灸的温补作用体现通过调节神经-内分泌-免疫网络，促进胃肠血液循环、促进营养物质转化利用、改善造血功能，从而调节机体新陈代谢，提高免疫功能[28-29]。既往有关动物实验表明，艾灸能够通过上调胃黏膜损伤增殖修复相关因子，促进促胃黏膜损伤修复[30]；艾灸能够提高脾虚型大鼠血清D-木糖含量，提高消化、吸收功能，发挥健脾作用[31]。有关基础研究表明[32]，艾灸可通过相关基因靶点，调节机体免疫，参与调控抑炎细胞因子和促炎细胞因子。脐疗，主要刺激为神阙穴，属任脉，通过经络联系全身经脉，有“一穴而系全身”之说。从解剖看，脐部为腹部胚胎发育过程中最后闭合点，表皮角质层最薄，屏障功能最弱，易于药物透皮吸收，此外，腹部动静脉均直接或间接与之相连，利于药物弥散、吸收[33]。隔药灸脐通过经络调节、神经-体液调节、药物透皮吸收等途径发挥治疗作用，各途径相互作用、叠加、促进，发挥“小刺激、大效应”的作用[34]。本研究所用药物大黄，苦寒，具有荡涤肠胃、解毒化瘀、推陈致新、通利水谷之功。现代药理研究发现，大黄有效成分能够增加胃肠黏膜血流，纠正缺血缺氧状态；降低肠壁通透性，减少炎性渗出；阻断炎性介质信号通路，抑制反应；维持肠上皮细胞紧密连接，避免细胞凋亡，保护胃肠黏膜，提高胃肠屏障功能；同时能调节免疫、改善微循环等作用[35-36]。综上所述，电针配合隔药灸脐辅治具有疏利气机、调整脏腑、协调阴阳的作用。

本研究发现，在常规治疗基础上，电针配合隔药灸脐治疗脓毒症胃肠功能障碍不仅能降低APACHEⅡ评分，同时能降低CRP、TNF-α、IL-6、GAS水平以及脓毒症胃肠功能障碍评分，还能提高MOT水平。说明电针配合隔药灸脐治疗脓毒症胃肠功能障碍，能抑制炎症反应，保护胃肠黏膜，促进胃肠功能恢复，对脓毒症胃肠功能障碍的治疗有一定辅佐作用。