一次与多次根管治疗慢性根尖周炎患者的远期预后及疼痛情况

金伟明，杜奥博，徐婷

慢性根尖周炎（CAP）是发生于牙周膜、牙槽骨及牙骨质的炎症，主要因创伤、感染及刺激等导致患者根尖部牙周组织受到一定损伤，临床症状包括牙痛、面部肿胀及咬合无力等[1]。若病情未得到有效控制，进一步恶化，会在一定程度影响患者的咀嚼吞咽、语言发音等功能。根管治疗是根尖周炎最为常见有效的治疗方法之一，可保留患牙且疗效好，分根管预备、根管封药消毒及根管填充三个步骤，能够起到清除、灭菌及填充的作用，可分别多次或一次完成。传统疗法为多次根管疗法，需进行多次治疗，疗程长，患者需多次复诊，使医生工作量增加[2]。随着治疗技术的不断发展与成熟，一次根管疗法因只需1次治疗，减少临床治疗时间及复诊次数，在临床中逐渐应用，但有关两种疗法对患者疼痛及预后的影响存在争议[3]。本研究以110例CAP患者作为研究对象，观察一次与多次根管疗法对CAP患者疼痛及远期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年3月至2019年3月浙江省义乌市口腔医院收治的110例CAP患者，按患者选择的治疗方式不同分为对照组（n=50）和观察组（n=60），对照组选择多次根管填充疗法，观察组选择一次根管填充疗法。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会审批，患者均对研究知情且签署同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）具有CAP相关症状，经影像学检查符合诊断标准；（2）单颗患牙，且患牙根管通畅，根尖无明显吸收；（3）对根管治疗耐受；（4）临床相关资料完整。排除标准：（1）急性根尖周炎患者；（2）患牙牙周发生病变或根管弯曲；（3）患牙有根管治疗史；（4）合并高血压、心脏病及恶性肿瘤等疾病。

1.3 方法 两组均于术前进行X线片检查，观察患牙根管形态、牙周组织及根尖病变情况，手术均需在无菌条件下由同一位主治医师完成。术前根管准备：常规性去除患牙腐质，开髓洞型，拔髓揭顶，清除髓腔坏死组织，对根管口进行探查并疏通，应用根尖定位仪测定患牙根管工作程度，采用逐步后撤的方法，使用3%过氧化氢及0.9%氯化钠注射液交替反复冲洗患牙根管，后润滑根管壁。操作时注意避免对患牙根尖组织造成损伤。对照组采用多次根管填充疗法：完成根管准备后，根管使用消毒纸捻吸至干燥，使用氢氧化钙糊剂对患牙行填充处理，吸潮纸压实，氧化锌暂封洞口，7 d后复查，去除暂封和氢氧化钙糊剂。如若症状未改善，则反复封氢氧化钙糊剂，若症状缓解，常规冲洗后，采用冷牙胶侧方加压填充患牙根管，30 min后摄片观察患牙填充情况，玻璃离子水门汀（阳泉辉慧医疗器械有限公司）垫底，最后密封根管部位。观察组使用一次根管填充疗法：术前根管准备后使用消毒纸捻吸至干燥，按根管长度选用牙胶尖（上海星宇医疗器材有限公司）和氢氧化钙碘仿糊剂（佛山智领医疗器械有限公司），采用侧压法一次性完成填充，30 min后摄片观察填充情况，使用玻璃离子水门汀垫底，最后密封根管部位。

1.4 评价指标（1）记录手术指标，包括两组治疗用时、复诊次数及疼痛时间。（2）记录术后疼痛情况，包括疼痛分级及发生率。疼痛分级标准[4]：0级：无痛；Ⅰ级：轻度疼痛，不影响进食、咬合，疼痛为间歇性；Ⅱ级：中级疼痛，影响咬合及正常休息，持续性疼痛；Ⅲ级：重级疼痛，有肿胀、不能咬合，需使用药物缓解。疼痛发生率=[（1－0级例数）/总例数]×100%。（3）记录疗效，疗效判定标准[5]：显效：治疗1周后患者牙齿肿胀、疼痛症状基本消失，咀嚼功能基本恢复；有效：患者牙齿肿胀、疼痛症状改善，咬合时有轻微疼痛，不影响咀嚼功能；无效：牙齿肿胀、疼痛症状无改善或加重，咬合时痛感明显，对咀嚼功能影响较大。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（4）记录术前、术后6个月、1年、2年根尖周指数（PAI），随访2年，于术后6个月、1年、2年进行复诊，拍摄X线片，记录PAI。PAI分级标准[6]：1级：根尖周骨质结构正常，牙周膜变细呈锥形或根周膜未增宽，骨硬板边界均匀；2级：根尖周骨质结构紊乱，根周膜增宽，骨髓腔增大，骨小梁粗细不均；3级：根尖周骨质紊乱加重、根尖孔附近X线透射区增宽，骨小梁呈“围墙”状环绕透射区；4级：X线透射区明显加宽、骨小梁变细，呈放射状环绕透射区，根面有可吸收；5级：X线透射区不规则，根尖周骨质紊乱，骨髓腔增大，根面常有吸收。

1.5 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组治疗用时、复诊次数及疼痛持续时间均少于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2 两组术后疼痛情况比较 两组术后各疼痛分级差异无统计学意义（P＞0.05），观察组疼痛发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后疼痛情况比较 例（%）

2.3 两组疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（2=4.886，P＜0.05），见表4。

表4 两组疗效比较 例（%）

2.4 两组手术前后PAI评分比较 随访过程中，对照组失访9例，观察组失访7例，两组术前、术后6个月、1年、2年PAI差异均无统计学意义（均P＞0.05），与前一次复诊结果相比，两组PAI均下降（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组手术前后PAI评分比较 分

3 讨论

细菌感染是导致CAP的主要因素，口腔卫生差、龋齿治疗不及时会使细菌聚集感染，牙髓发炎影响根尖周组织，导致根尖周炎[7]。创伤导致牙齿外伤，影响牙齿咬合，咬合力长时间过大导致根尖周组织承受力过大，或者根管治疗因操作不规范，根管器械或质地较硬填充物超出根尖孔，也会创伤根尖周组织，引起根尖周炎[8]。药物、温度及激光等刺激也会导致出现根尖周炎。RCT以去除患牙内部病灶，根除细菌，促进根尖周组织愈合为治疗原则。多次根管疗法疗效稳定，在疗程期间为患牙封药，可减少根管内细菌数量，愈合率较高，但过程繁琐，治疗周期较长，增加患者复诊次数和医疗负担，且易导致发生再次感染，影响疗效[9]。随着对根管组织结构的不断了解，设备和填充材料不断进步，根管进行严格准备后基本已无菌洁净，一次根管疗法在临床中被逐渐应用，但使用一次根管疗法治疗，需要患者保持张口，致使颞下颌关节不适，可导致急性根尖周炎。本研究结果显示观察组治疗用时、复诊次数、疼痛时间及术后疼痛发生率均低于对照组，治疗总有效率高于对照组；这提示使用一次根管疗法可减轻患者痛苦，且疗效显著。一次根管疗法在患者一次就诊内完成手术，在根管预备、清洗后立刻进行充填，无需多次就诊，从而缩短治疗时间和复诊次数，使细菌感染概率减少，减轻术后疼痛。有研究显示，对CAP患者进行一次根管疗法及多次根管疗法治疗后患者的疼痛无显著差异[10]，与本研究结果不一致；这可能因为疼痛与患者心理状态及主观感受有关，患牙根尖周组织受损程度、解剖部位、封药所选药物、医师诊疗水平不同也会产生不同影响。过去认为多次疗法期间为患牙封药，可减少根管内细菌数量，减轻疼痛，但若操作不规范，在疗程内需对根管进行多次操作，增加刺激，反而造成二次激惹，增加疼痛。本研究观察组一次根管疗法在根管准备后进行填充，避免对患牙进行反复冲洗，多次封药，减小治疗期间细菌进入侧支根管引起炎症的导致疼痛的可能性。有研究显示，1年以内根管治疗疗效只能作初步观察，2年或更长时间的观察结果更有价值[11]。本研究通过对研究对象进行长达2年的随访，于术后6个月、1年、2年进行复诊，两组PAI评分均较前一次复诊X线片时下降，但两组各时间点PAI评分差异无统计学意义（均P＞0.05），这说明采用一次根管疗法进行CAP治疗远期预后也较好。

综上所述，在CAP治疗过程中，一次根管疗法可减少患者治疗时间和复诊次数，减轻患者疼痛，且疗效及远期预后较好。