依托县域医共体建设探索鼻咽癌早期筛查及其临床意义

吴刚刚，吴霞，詹国文，郭珊珊，谢鲁婕，陈晶晶，孙高幸，沈鹏，杨有雄

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，由于环境、生活方式等因素的改变，其发病率呈上升趋势，严重威胁人类的健康。2018年全球癌症数据统计显示，全球鼻咽癌新发病例约80 000人，以欠发达地区发病率较高，尤其是东南亚和东亚地区[1]。中国的年发病率为1.9/10万，在两广地区尤其高发，并由南向北逐渐递减[2-4]。有研究显示，在鼻咽癌高发地区进行筛查可以提高鼻咽癌患者的早期诊断率，改善预后，减轻患者的经济负担，降低病死率[5-7]。因此，在鼻咽癌高发地区进行健康人群鼻咽癌筛查具有显著的社会效益及经济效益。本研究在区域医共体建设的背景下，借助全专科医师培训制度，探索鼻咽癌筛查模型，实现“医防结合，关口前移”，以期提高鼻咽癌的早期诊断率，同时，为本地区鼻咽癌的发病提供流行病学资料。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料（1）2017年底宁波市鄞州区户籍人口总数79.95万，其中男39.13万，女40.82万，统计鄞州区2017—2018年的鼻咽癌发病情况和首诊症状，建立筛查模型。（2）2020年6月至2021年6月期间，宁波市鄞州区第二医院医共体辖区内所有参加健康体检的常住人口（男60～80岁，女55～75岁）作为本次研究的筛查组对象，共筛查男性20 718例，女性26 786例，共47 504例。（3）收集同期本院门诊就诊行鼻内镜检查的患者415例作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 初筛方法 初筛在医共体分院进行，筛查前组织9家医共体分院体检医师进行培训学习，掌握鼻咽癌相关知识和问诊、颈部触诊的技巧。若出现上颈部淋巴结肿大、回吸血涕、鼻塞、单侧耳鸣耳闷、鼻出血或头痛者列入鼻咽癌高危患者，高危患者可以在分院或送至总院耳鼻咽喉头颈外科门诊行鼻咽部检查，并检测血清EB病毒抗体及EB病毒DNA。

1.2.2 鼻内镜检查 患者取半坐位,首先用棉片收缩麻醉双侧鼻腔黏膜2遍（2%利多卡因注射液5 ml+0.1%肾上腺素注射液1 ml混合液），采用德国产Xion（EndoSTROB D）鼻咽喉镜检查系统和国产天松0度鼻内镜（长度18 cm，直径4 mm）观察双侧鼻腔及鼻咽腔结构，依次观察咽隐窝、圆枕及顶后壁，记录病变所在位置，比较鼻咽部两侧是否对称，记录鼻咽部病变的形态学表现。如鼻咽部出现结节型、溃疡型、黏膜下浸润型、血管丰富、怒张、咽隐窝饱满等形态病灶者列入鼻咽癌可疑患者，对可疑患者进行活组织检查，并送病理科确诊。

1.2.3 病理组织学检查 内镜检查收集患者组织标本，送病理科检查，组织病理学检查恶性者作为确诊患者。活组织检查前常规行鼻咽部CT或MR扫描，TNM分期参照《中国鼻咽癌分期2017版》[6]。

1.3 统计方法 采用SPSS25.0统计软件进行分析，计数资料采用2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2017—2018年鼻咽癌发病情况2017年底鄞州区户籍人口数79.95万，2017—2018年登记的新发鼻咽癌患者共85例，其中男65例，女20例；年龄27～86岁，平均（59.3±1.5）岁。以2017年底鄞州区户籍人口数为基准，鼻咽癌年粗发病率为5.32/10万（男性8.31/10万，女性2.45/10万）。首发症状中，上颈部淋巴结肿大35例（41.2%）、回吸血涕18例（21.2%）、鼻塞12例（14.1%）、耳鸣耳闷12例（14.1%）、鼻出血4例（5.2%）、头痛3例（3.5%）、张口受限1例（1.2%）。

2.2 筛查结果 本次筛查对象共47 504人，筛查出高危患者456例，其中442例进行了鼻内镜检查，发现的鼻咽癌可疑患者83例均进行了鼻内镜下鼻咽部活检，活检率18.8%，共确诊鼻咽癌7例。对照组415例，发现的鼻咽癌可疑患者108例均行鼻内镜下鼻咽部活检，活检率26.0%，共确诊鼻咽癌14例。筛查组和对照组确诊患者的首发症状和伴随症状见表1。

表1 鼻咽癌确诊患者首发症状、伴随症状、TNM和临床分期

根据TNM分期，将Ⅰ期和II期作为早期鼻咽癌，III期和IV期为中晚期鼻咽癌。本次筛查组确诊的7例鼻咽癌患者中I期和II期共6例，III期1例，早诊率85.7%；而对照组14例鼻咽癌患者中I期和II期共5例，III期和IV期共9例，早诊率35.7%。Ⅰ期和II期11例患者中5例仅有首发症状，6例伴有1个伴发症状；III期和IV期10例患者中，2例仅有首发症状，8例伴有1～3个伴发症状。筛查组的早诊率高于对照组（2=4.68＜0.05）。

2.3 筛查组其他结果 本次筛查还筛查出其他恶性肿瘤2例，分别是鼻腔大B细胞淋巴瘤和鼻腔血管内皮瘤各1例；其他良性疾病8例，其中慢性鼻窦炎3例，慢性鼻窦炎伴鼻息肉2例，真菌性鼻窦炎、鼻腔血管瘤和鼻咽囊肿各1例，均作了相应治疗。

3 讨论

癌症的早发现、早诊断及早治疗的“三早”策略被公认为是癌症防控最有效的途径。鼻咽癌是我国南方地区发病率比较高的恶性肿瘤，由于早期症状不典型，就诊时往往已是中晚期，错过了最佳治疗时机，严重影响了鼻咽癌患者的生活质量和5年生存率[7]。因此，在鼻咽癌高发地区早期筛查受到广泛重视，尤其是广东、广西、福建等地区有大量文献报告，但是这些研究主要围绕检测健康人群血清学EB病毒的相关指标进行，如VCA-IgA、EA-IgA、Rta-IgG[7-11]、EB病毒DNA[12]、EB病毒抗体结合EB病毒DNA[13]及EB病毒DNA检测结合鼻内镜检查[14]等，对于提高鼻咽癌的早诊率有非常积极的意义。然而，鼻咽癌的发病除了与EB病毒感染密切相关外，鼻咽疾病史、家族癌症史、吸烟、环境因素和饮食习惯等也是引发鼻咽癌的重要因素[15-16]。

宁波市鄞州区地处浙江省东部沿海，鼻咽癌的发病处于低发与高发之间。据宁波市鄞州区疾控中心的统计数据显示，2017—2018年鄞州区户籍人口鼻咽癌的年粗发病率为5.32/10万，明显高于全国平均水平（1.9/10万），也高于上海市浦东新区（3.97/10万）[17]和浙江省平均水平（4.47/10万）[18]。本研究结果显示本地区鼻咽癌的首诊症状按照发病顺序分别为上颈部淋巴结肿大（41.2%）、回涕带血（21.2%）、鼻阻塞（14.1%）、单侧耳鸣耳闷塞（14.1%）、鼻出血（4.7%）、头痛（3.5%）和张口受限（1.2%）。通过前期调研建立一套以医共体为单位的鼻咽癌筛查模型，并借助全专科医师培训，提高分院医师对鼻咽癌的诊断能力。本项目由总院和分院共同完成，分院完成初筛，初筛确定的高危患者进行鼻咽镜检查、EB病毒抗体和EB病毒DNA检测，可疑患者到总院完成活组织检查和病理诊断。

本次筛查共确诊鼻咽癌7例，其中早期患者6例，早诊率85.7%；对照组确诊鼻咽癌14例，早期患者5例，早诊率35.7%；筛查组的早诊率高于对照组（＜0.05）。筛查组早诊率与文献报告较为接近，2018年何秀芳等[5]统计中山市人民医院门诊就诊患者，鼻咽癌早诊率24%，而筛查组早诊率为71%。2020年李旌等[13]报告的50例鼻咽癌患者，其中早期10例，早诊率20%。因此，鼻咽癌早期筛查可以发现早期患者，有助于肿瘤的早诊及早治。

本研究所有Ⅰ期和II期的11例患者中，5例仅有首发症状，分别是回吸血涕3例和鼻塞2例，6例除首发症状外有1个伴发症状。III期和IV期10例患者中，2例仅有首发症状，8例伴有1～3个伴发症状。由于病例数少，临床分期与首发症状和伴发症状之间的关系未作进一步统计分析。同时，此次筛查还确诊其他恶性肿瘤2例，良性疾病8例，均作了相应治疗。对此次筛查未被确诊的高危患者将定期门诊随访，对未被确诊的可疑患者将密切观察和随访。

由于各种原因，本次筛查对象仅为男性60～80岁、女性55～75岁的户籍人口，不能客观全面地反映本地区鼻咽癌的发病情况，但包含了鼻咽癌发病的峰值年龄组，据浙江省2000—2009年鼻咽癌发病与死亡现状和趋势分析，鼻咽癌发病率年龄峰值位于60～64岁组[18]。鼻咽癌早期筛查可以提高早诊率，这对于提高患者5年生存率和降低死亡率有重要的临床意义，且有着显著的社会效益和经济效益，但由于筛查工作量巨大，在鼻咽癌低发地区和介于低发与高发之间地区很少开展。本筛查模式依托县域医共体建设，可以在鼻咽癌低发与高发之间地区推广应用。