阴性淋巴结数对浸润性乳腺癌预后的评估价值*

吴 昊， 黄雅静， 胡晓鹏， 罗智勇△

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1普外科 2甲状腺乳腺外科，武汉 430030

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，根据2020年Global cancer statistics的数据，其发病率居于第1位，死亡率居第2位[1-2]。腋窝淋巴结数对于评估乳腺癌的分期及预后有重要的作用[3]。在美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)的TNM分期系统中，淋巴结的分期主要是依靠阳性淋巴结计数来判断。然而，患者具有个体差异，同样数目的阳性淋巴结并不代表清除的总腋窝淋巴结数目也相同。因此，有人提出了阴性淋巴结(negative lymph node，NLN)的概念，并且发现它在多种癌症如结肠癌[4]、卵巢癌[5]、胃癌[6]、食管癌[7]中都能有效预测患者预后。目前尚缺少大样本数据研究阴性淋巴结数与乳腺癌的关系。SEER数据库是美国国家癌症研究所建立的多中心、大样本数据库。本文通过分析此数据库数据来研究阴性淋巴结数对浸润性乳腺癌患者生存率的预测价值，为更准确地进行乳腺癌淋巴结分期提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料收集

使用R3.5.1软件提取SEER数据库中2000年至2013年诊断为浸润性导管癌或小叶癌的女性患者。纳入标准：①国际肿瘤学分类法编码(ICD-O-3)为8522/3；②临床信息完整；③生存时间和生存状况明确；④接受了腋窝淋巴结清扫且清扫至少10枚淋巴结；⑤放疗仅包含未放疗和术后放疗两种情况。排除标准：①双侧乳腺癌；②有远处转移；③多原发性肿瘤。由此筛选出6722例病例纳入本研究，其中阳性淋巴结数为0的患者1892例，所占比例较大，影响截断值的评估，因此我们去除了这部分病例。同时还剔除了T0分期的数据，因为只有1例为T0分期。

1.2 统计学方法

使用X-tile软件(http：//www.tissuearray.org/rimmlab/)确定阴性淋巴结数的最佳截断值。使用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。生存曲线以Kaplan-Meier法绘制，采用Log-rank回归分析组间乳腺癌特异性生存率(breast cancer-specific survival，BCSS)，预后影响因素分析采用Cox回归模型，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共筛选出4829例符合标准的乳腺癌患者，平均年龄57岁(21～98岁)，平均随访时间97个月(0～203个月)。平均切除的总淋巴结数为17枚(10～90枚)，平均阳性淋巴结数为6枚(1～79枚)，平均阴性淋巴结数为11枚(0～77枚)。

2.2 阴性淋巴结数的截断值

首先将阴性淋巴结数作为连续性变量进行单因素Cox回归分析，得到阴性淋巴结数是乳腺癌独立的预后因子(HR：0.911；95%CI：0.902～0.920，P<0.01)。通过X-tile软件可以确定4枚和9枚是阴性淋巴结数的最佳截断值，可将5年肿瘤特异性生存率分为63.4%、82.9%和91.8%(χ2=514.8，P<0.01)。各临床资料按照上述截断值分组比较，结果见表1。阴性淋巴结数越多，年龄超过60岁的患者比例越少(χ2=23.2，P<0.01)，Ⅰ/Ⅱ级的肿瘤越多(χ2=37.3，P<0.01)，T(χ2=271.9，P<0.01)或N(χ2=2329.8，P<0.01)分期越高的肿瘤比例越低，ER+/PR+的患者越多(χ2=26.5，P<0.01)，接受放疗的患者越少(χ2=155.1，P<0.01)，接受化疗的患者越少(χ2=7.0，P<0.05)。而人种(χ2=3.3，P>0.05)在组间没有差异。诊断年份虽然也有统计学差异(χ2=8.9，P=0.011)，但各组比例不随阴性淋巴结数增加而呈增加或减少趋势，仅在2000～2006年阴性淋巴结数为5～9枚时病例数偏多，无临床意义。

表1 不同NLN分组患者的临床特征[例(%)]Table 1 Clinical characteristics of patients in subgroups with different NLN count[n(%)]

续表1

2.3 单因素预后分析

单因素预后分析结果见表2。阴性淋巴结数越多，5年生存率越高(χ2=514.8，P<0.01)。年龄>60岁的乳腺癌患者比≤60岁的患者具有更差的肿瘤特异性生存(χ2=28.5，P<0.01)。黑人比其他人种的5年肿瘤特异性生存都要低(χ2=16.4，P<0.01)。肿瘤分化级别越高，肿瘤特异性生存率越低(χ2=132.6，P<0.01)。T分期(χ2=253.1，P<0.01)和N分期(χ2=587.1，P<0.01)越高，5年生存率越低。肿瘤激素受体阴性的患者预后最差(χ2=207.4，P<0.01)。此外，术后接受放疗也会改善乳腺癌预后(χ2=10.8，P=0.001)。和临床不符的是统计数据表明化疗并没有影响乳腺癌患者的5年肿瘤特异性生存率(χ2=2.6，P=0.106)。

2.4 多因素预后分析

我们将上述单因素分析中与预后相关的因素纳入到多因素Cox回归分析中，结果显示调整了传统乳腺癌预后相关因素：年龄、人种、肿瘤组织学分级、T和N分期、肿瘤激素受体状态、放疗、化疗使其一致后，阴性淋巴结数仍然是影响乳腺癌特异性生存率的独立危险因素(表2)。

表2 单因素、多因素Cox回归分析影响乳腺癌预后因素Table 2 Univariate and multivariate analysis of breast cancer prognostic factors

续表2

2.5 不同激素受体情况下阴性淋巴结数的评估价值

为了验证阴性淋巴结数预测乳腺癌生存的独立性，我们选择不同激素受体表达的病例进行亚组分析，如图1所示，我们在不同激素受体表达的亚组按照阴性淋巴结数4和9的截断值进一步分组，绘制生存曲线，并确认了在各亚组中，阴性淋巴结数仍然是预后相关因素(均P<0.01)。调整年龄、分期等相关因素后，阴性淋巴结数在ER+/PR+(P<0.01)、ER+/PR-或ER-/PR+(P=0.012)和ER-/PR-(P=0.026)组中仍与5年肿瘤特异性生存率独立相关(表3)。

A：ER+/PR+组(χ2=466.8，P<0.01)；B：ER+/PR-或ER-/PR+组(χ2=81.67，P<0.01)；C：ER-/PR-组(χ2=44.02，P<0.01)图1 Kaplan-Meier法绘制各激素受体亚组下不同阴性淋巴结数的生存曲线Fig.1 Kaplan-Meier survival analysis of negative lymph node counts stratified by hormone receptor status

表3 单因素、多因素Cox回归法对激素受体亚组生存率的分析Table 3 Univariate and multivariate analysis of BCSS stratified by hormone receptor status

3 讨论

乳腺癌TNM分期系统常被用来评估患者预后，其中N分期由阳性淋巴结数决定，但是切除的总淋巴结数包括阳性淋巴结数和阴性淋巴结数，N分期不评估阴性淋巴结数是不准确的。近年来，多篇研究表明阴性淋巴结数越多，患者生存时间越长。Mo等[8]发现在食管癌中，随着阴性淋巴结数的增加，总体生存率提高，而阴性淋巴结数是一个独立的预后因素。同样的，Wang等[9]发现阴性淋巴结数是Ⅱ/Ⅲa期非小细胞肺癌患者总生存率和无病生存率强有力的预测因子。

在本研究中，我们分析了SEER数据库中淋巴结阳性的女性乳腺癌患者数据，发现阴性淋巴结数同样是预测乳腺癌预后的重要因素。同时，年龄、肿瘤组织学分级、T或N分期、激素受体状态以及接受放疗也与乳腺癌患者的生存相关。即使在激素受体亚组分析中，阴性淋巴结数也能够有效评估肿瘤特异性生存率。在单因素预后分析中，我们得到化疗与乳腺癌预后无关的结论，这明显与临床不符，可能是因为SEER数据中缺少患者接受化疗的具体描述，我们并不能知晓患者接受的是术前或术后化疗以及具体的化疗方案，SEER数据库官方也声明了化疗数据可能存在偏倚。

对于阴性淋巴结数与癌症生存之间相关的机制目前并不明确，仅有如下一些猜想。首先，癌症的复发和转移可能是通过残留的阳性淋巴结实现的，尤其是微转移的淋巴结，在手术中难以发现。术中清除的淋巴结越多，残留阳性淋巴结的数目和可能性越小[10-11]。其次，阴性淋巴结越多，意味着接受病理检测的淋巴结总数越多，N分期对生存评估的可靠性越高。另一方面，它还反映了外科医生的技术和手术的彻底性。最后，阴性淋巴结越多可能反映了机体对肿瘤的免疫反应越强，可能会对循环肿瘤细胞的杀伤作用越强，减少远处转移和复发的风险，从而延长患者的生存时间[12]。

当然，本研究也存在不足之处。首先，除了激素受体，Her-2也是乳腺癌分子分型的重要组成部分，且与乳腺癌预后是明确相关的，但SEER数据库仅能提供2010年以后的Her-2数据，为了保证足够的病例以及足够的随访时间进行分析，我们仅选择了ER和PR进行分析。

尽管有上述不足，我们的研究仍然揭示了阴性淋巴结数对浸润性乳腺癌的预后有重要的评估价值，是对现有N分期的补充，结合其他因素可以更好地预测乳腺癌患者的预后。