脂代谢紊乱对多囊卵巢综合征不孕患者夫精宫腔内人工授精的影响

司凡，陈妍，孙萌，陆宏燕，寇伟鑫，许丽丽

(1.承德市中心医院生殖医学科；2.承德市疾病预防控制中心健康教育科，河北 承德 067000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是内分泌紊乱性疾病的常见病、多发病，病因呈多样性，临床表现呈多态性。脂代谢紊乱作为其中一种临床表现在PCOS女性中的发病率高[1-2]，如与糖代谢紊乱互相影响形成恶性循环，易致远期发生高血压、心脏病等[3-5]。PCOS不孕患者因肥胖、卵子质量差，导致临床妊娠率低，流产率高。宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)作为一项操作简单、适用范围较广，且费用较低的辅助生殖技术，成为广大不孕患者解决生育问题的首要选择[6]。本研究旨在探讨脂代谢紊乱对多囊卵巢综合征(PCOS)不孕患者夫精IUI的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年12月于承德市中心医院选取92对女方均为PCOS患者的不孕夫妇，接受夫精宫腔内人工授精174个周期后，根据脂代谢情况分为研究组(伴有血脂紊乱，n=95)和对照组(不伴血脂紊乱，n=79)。所有研究对象IUI术前进行常规检查并签署IUI手术知情同意书。纳入标准：(1)已婚，婚后有正常性生活，无避孕措施不孕1年以上；(2)PCOS患者需符合2003年欧洲人类生殖和胚胎学会和美国生殖医学会鹿特丹会议提出的诊断标准：稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症、卵巢多囊样改变，符合上述3项中任何2项者并排除其他引起高雄激素血症的疾病即可诊断多囊卵巢综合征[7]；(3) 采用彩色超声证实子宫结构形态正常，并且经输卵管造影证实至少有一侧输卵管通畅。排除标准：(1)存在泌尿生殖系统急性感染性疾病或性传播疾病的患者；(2)存在遗传性疾病、严重躯体疾病、精神心理疾病等不适合妊娠的患者；(3)子宫内膜异位症患者、卵巢功能减退患者；(4)不明原因及免疫性不孕的患者；(5)近3个月使用有致畸作用药物、中毒或接触过量放射线患者；(6)不同意签署知情同意书患者；(7)当B超监测直径≥16 mm的优势卵泡≥3个时取消本周期，嘱患者本月避孕。

1.2 方法

1.2.1 手术方式及精液处理 研究组和对照组均于月经的第3天排除妊娠后行阴道B超检查，若子宫内膜厚度<5 mm、双侧卵巢无功能性囊肿，则给予来曲唑(芙瑞，江苏恒瑞医药公司)促排卵治疗并观察卵泡及内膜发育情况。当B超监测至卵泡直径≥18 mm时，注射HCG 10 000 U，同时行夫精IUI 1次；次日复查B超，排卵当日再次行IUI。精液置于37 ℃恒温箱孵育30～60 min，采用密度梯度法处理精液。将精液滴到Markler板上计数精子密度及活动力。IUI要求洗涤后前向运动精子数≥500万。

1.2.2 妊娠诊断标准 排卵后第1天开始进行黄体支持，地屈孕酮 10 mg/次口服，2次/d，连用14 d。IUI术后第14天测定血清人绒毛膜促性腺激素，若为阳性，2周后行阴道超声检查，阴道超声提示宫内孕囊或异位妊娠囊诊断临床妊娠。妊娠<28周，胎儿体重<1 000 g，而妊娠终止诊断流产。

1.2.3 脂代谢判断标准 空腹>12 h，取血前最后一餐忌酒及高脂饮食，采取酶联免疫法测定血脂。符合以下任何一条者称为血脂代谢异常:(1)高胆固醇血症：胆固醇(TC)>5.17 mmol/L；(2)高甘油三酯血症： 甘油三酯(TG)>1.71 mmol/L；(3)高密度脂蛋白血症：高密度脂蛋白(HDL)<0.91 mmol/L；(4)低密度脂蛋白血症：低密度脂蛋白(LDL)>3.1 mmol/L。满足以下四个条件为脂代谢正常：(1)2.5 mmol/L

1.3 观察指标

(1)基线资料：包括年龄、身体质量指数(BMI)、抗苗勒氏管激素(AMH)、不孕年限、原发不孕比例、月经第3天促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雄烯二酮(AND)、空腹血糖(FBG)及空腹胰岛素(INS)水平、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，TG、TC、LDL、HDL，男方因素异常比例。HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5；(2)助孕治疗过程相关指标：包括HCG日子宫内膜厚度、HCG日A型子宫内膜比例、HCG日优势卵泡个数、排卵率；(3)妊娠结局相关指标：包括妊娠率及流产率；(4)不同脂代谢情况妊娠率比较。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组基线资料比较

研究组BMI、TG、TC、LDL、FBG、HOMA-IR高于对照组(P<0.05)；FSH低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组助孕过程相关指标比较

研究组HCG日子宫内膜厚度、A型内膜比例以及多卵泡发育比例、排卵率比较，差异无有统计学意义(P>0.05)；处理后前向运动精子总数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组助孕过程相关指标比较

2.3 两组临床妊娠结局相关指标比较

研究组妊娠率低于对照组，异位妊娠率和流产率均高于对照组，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组临床妊娠结局相关指标比较[n(%)]

2.4 不同脂代谢情况妊娠率比较

TC、TG、HDL和LDL均正常定义为血脂正常组，有1项异常定义为1组，有2项异常定义为2组，有3项异常定义为3组。随着血脂紊乱严重程度的增加，临床妊娠率逐渐降低，1组、2组和3组妊娠率分别为17.9%、14.3%和0%，与血脂正常组妊娠率(24.1%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。高胆固醇血症组、高低密度脂蛋白血症组妊娠率(9.6%，5.4%)低于对照组(24.1%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；高甘油三酯血症组妊娠率(18.5%)低于对照组(24.1%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

PCOS患者病因、发病机制、临床表现的多样性，给诊断和治疗增加了难度。“代谢生殖综合征”[8]在PCOS患者中的发病率高达43%～46%，而PCOS患者脂代谢紊乱已逐渐成为临床关注的热点[9]。本研究综合评估脂代谢紊乱、性激素异常及胰岛素抵抗在PCOS不孕女性中的作用，为伴有脂代谢紊乱的PCOS不孕女性提高临床妊娠结局提供参考依据。

本研究发现，研究组患者BMI、TG、TC、LDL、空腹血糖、HOMA-IR高于对照组(P<0.05)；HDL低于对照组(P<0.05)，与李昱川等[10-11]研究一致。PCOS患者通常伴有胰岛素抵抗、肥胖，血脂异常的PCOS 患者的脂肪细胞分泌各种因子导致机体处于炎症状态，干扰胰岛素的信号转导通路，加剧胰岛素抵抗，从而导致糖代谢异常。脂代谢紊乱导致体内抗氧化应激能力下降、炎症反应激烈，进一步加重PCOS患者的糖代谢异常。

有研究[12]发现，脂代谢异常患者 PCOS临床表现的严重程度同其糖、脂代谢紊乱程度呈正相关,患者空腹血清中 INS、LH水平升高、FSH和 A水平下降。本研究中，脂代谢异常患者的FSH水平下降、HOMA-IR升高(P<0.05)， 虽空腹INS、LH升高，A水平下降，但差异没有统计学意义。根据“两细胞两性腺激素”理论，胆固醇作为性激素合成的底物，当其升高时，雄激素合成随之升高，高雄激素增加胰岛β细胞对葡萄糖的敏感性，降低胰岛素清除率从而使胰岛素水平增高；高胰岛素对黄体生成素有协同作用，抑制卵泡刺激素的合成[13-14]，卵泡刺激素水平下降使多个窦状次级卵泡聚集，导致卵泡发育不良、优势卵泡形成障碍[15]。性激素的异常和胰岛素抵抗的加剧可能导致脂代谢紊乱的PCOS患者妊娠率较低。研究[16]显示，脂代谢水平与多囊卵巢综合征不孕具有密切关系。脂肪细胞产生的炎症因子对生殖细胞具有毒性反应，可能是患者胚胎质量下降的潜在风险[17]。本研究也显示，高胆固醇血症及高低密度脂蛋白血症的PCOS患者妊娠率低于正常对照组(P<0.05)。

综上所述，纠正伴有高LDL或高胆固醇的PCOS患者的脂代谢紊乱、性激素异常及胰岛素抵抗可提高妊娠率。尽管本研究发现脂代谢异常的PCOS患者的妊娠率与对照组差异无统计学意义，可能与样本量较少，取样较为单一有关。