叙事教育在高职护理专业学生临终关怀课堂中的应用研究

王敏 周丽平 佘金文

[摘           要]  目的：探讨叙事教育在高职护理专业学生临终关怀课堂中的应用效果。方法：在56名高职护理专业二年级学生临终关怀课堂教学中实施叙事教育，书写反思日记并对部分学生进行半结构式访谈。结果：得出提高生命质量、心灵抚慰、关怀胜任力不足三个主题。结论：叙事教育有助于护生理解临终关怀的内涵，认识到患者及家属支持的重要性，同时能促进护生自我反思，进一步促进护生关怀胜任力的提升。

[关    键   词]  叙事教育;临终关怀;半结构式访谈

[中图分类号]  G712                    [文献标志码]  A                  [文章编号]  2096-0603（2022）13-0046-03

叙事教育是教学者在教学过程中通过对学生或教育者的故事及经历进行叙述、重构，使学生在整个教学过程中加强对抽象概念的理解与掌握，逐步形成自己独特、正面的专业价值观，从而达到良好的教学效果的一种教育形式[1]，有助于提高护理专业学生对知识的掌握程度，更好地理解所学知识，同时有助于提升护生的关怀能力及评判性思维能力[2，3]。护理专业学生作为未来临床护理工作的重要后备力量，其叙事能力的强弱将直接影响日后护理实践的效果[4]，加强对护生叙事能力的培养为国内外护理教育及研究者一致认同。既往研究较少探讨叙事教育在临终关怀领域的作用，因此本研究拟使用叙事教育进行临终关怀课堂教学，探讨其在改善学生临终关怀认知方面的作用。

一、对象与方法

（一）研究对象

采用便利整群抽样法，选取某职业院校护理专业二年级某班级学生为研究对象。纳入标准：（1）高中起点的护理专业学生。（2）愿意参加本研究;排除有明确精神障碍（如抑郁、双相情感障碍等）疾病者。

（二）教学方法

本课程内容共4个学时，第1个学时内容主要包括临终患者生理及心理变化、临终患者疼痛管理以及死亡教育。后3个学时教学过程中，在常规的教学方法上融入叙事教育，参考我国的护理学者[5]提出的“創设情境、激发情感、躬行实践和引导感悟”四步叙事教育法，与学生分享临终患者在生命终末期的经历和体验。首先由教师分享临终患者护理的真实案例情境，然后共同阅读临终患者的日记、观看《人间世·告别》纪录片、教师分享临终患者护理的亲身体验，其次设计临终案例由学生进行角色扮演，最后围绕临终关怀体验讨论20分钟。

（三）资料收集方法

本研究为描述性研究设计，在授课结束后请学生在一周内书写临终关怀课堂反思日记，结合反思日记对部分学生进行半结构式访谈，根据事先拟定的访谈提纲进行深入访谈，主要包括以下问题：“谈谈你对临终关怀的看法认识”“关于临终关怀你最深的体验和感受是什么”“你有经历过临终场景吗”“面对临终问题你能从容应对吗”“你觉得自己处理临终问题的难点在哪儿”，访谈时间为20～30分钟，研究者对谈话内容不作任何评价，只作适当追问，鼓励研究对象充分表达自己的想法和感受，并对访谈内容进行记录。

（四）资料分析方法

在每例访谈结束后，研究者均及时将记录笔记整理成文本，与反思日记一起由两名分析员按照Miles和Huberman的质性资料分析方法[6]，对资料采用反复阅读、分析、反思、编码、比较、分类、提炼主题的方法进行分析。

二、结果

（一）研究对象一般情况

该班共56名学生，其中55名学生完全参与了整个课堂教学过程，54名学生在规定时间内提交了反思日记，最终应答率为96.43%，均为女生，平均年龄为（18.73±0.79）岁。共有11名学生参与了半结构式访谈，一般情况见表1。

（二）提炼出的主题

仔细分析访谈记录后提炼出三个主题：提高生命质量、心灵抚慰、关怀胜任力不足。

1.提高生命质量

学生普遍表示临终关怀的目的是提高临终患者的生命质量，可以“让身体免受折磨，减轻痛苦”，比如S2在访谈中提到“临终关怀就是减少病人的痛苦，比如说如果病人疼痛难以忍受，可以给他一些止痛剂，让他的痛苦减轻些”。S4：“我觉得临终关怀就是为了提高病人的生命质量，并不是一味地延长生命，而是让他们更加有尊严。”还有学生对以往面对临终情境时的经历进行了回顾反思，S9提到：“外婆之前有类风湿性关节炎，后来胸痛得睡不着，不停地呻吟，就只打了一针止痛的，说是担心上瘾，现在看来不对。”对于临终病人而言，使用止痛剂缓解疼痛远比可能带来的药物依赖更为重要。

学生能认识到维护患者尊严也是提高临终患者生命质量的措施之一，S6：“影片中那个爷爷，哪怕从来出不了门，每周还必须要人帮他擦澡、刮掉胡子，这对于患者而言，就是维持他的自尊。”

2.心灵抚慰

访谈中多数学生都提到了要减轻临终病人心理上的痛苦，给予心灵安慰，如S3：“对于生命快到终点的病人来说，有可能他自己并没有准备好，没有达到接受的状态，所以最后的一段时间里病人有可能比较害怕、比较恐惧……我们应该给他们一些心理上的安慰，解除他们的不安，帮助他们接受。”有学生同样针对既往临终场景进行了反思，S7：“我当时应该给外婆放点她喜欢的音乐，把心里话说给她听，让她知道我是爱她的，她可能会更开心。”

学生在访谈中均意识到心灵抚慰不仅仅只面向临终病人，家属也同样需要心理支持。S8：“乳腺癌晚期的奶奶临终时，医护人员说的那些话就是在给家属心理支持。”S7：“外婆走的时候，我妈妈跟我说了一句‘我没有妈妈了’，我就使劲抱着妈妈。”

3.关怀胜任力不足

在临终情境中关怀胜任力方面，有学生表达了对自身胜任力不足的担忧，如S1：“课上老师给我们的案例，我就不知道该怎么去跟病人沟通，告诉她是要死了觉得有点残忍，对我来说引导病人正视死亡有难度。”S3：“电影当中有位奶奶，丈夫有轻微脑梗，一直在安排他进养老院……看着她慢慢地没了意识、没了呼吸，我就有点看不了这样的场面”。

三、讨论

（一）叙事教育能有效促进护生理解临终关怀的内涵

叙事教育自1993年引入护理专业教育领域后[7]，目前国内外有多项研究将叙事教育与护理专业教育相结合，面向护理专业学生及实习生，开展精细阅读、记录反思日记、阅读各种形式的文学作品，如医务人员日记和患者自述、观看电影等方式进行叙事教育[8]。本研究将叙事教育方法引入临终关怀课堂，从学生反思日记及访谈结果可看出，学生理解了临终关怀的内涵之一为提高患者生存质量，有效达成了教学目标。同时相比传统教学方法，叙事教育法通过讲述真实案例，更能增强学生的兴趣，提高学生的参与度。

（二）叙事教育能有效促进教学目标的达成

在临终关怀教学中，除了希望学生能掌握临终关怀内涵相关知识外，更重要的是促使学生理解患者临终时的感受，能够产生共情，从而获得临终关怀技能的提升。叙事教育法能通过创设情境，激发学生的情感，从而影响学生的态度及价值观[9]，同时可以使学生转换角度思考问题，走进患者内心世界，与患者产生情感共鸣，可增进对患者的理解和同理心[10]。本研究中从访谈结果可以看出护生感受到了临终患者及家属的心理体验，理解了患者的痛苦、恐惧与尊严需求，也明白了家属心理支持的重要性。说明学生掌握了临终患者关怀过程中应实施整体护理的理念，也说明叙事教育法达到了相应的教学目标，教学效果良好，与既往研究结果一致[11-12]。

（三）叙事教育可有效引导护生感悟并反思

在叙事教育过程中，通过观看纪录片、真实案例的描述及日记的展示，为学生提供了相对真实且完整的临终情境，有助于学生理解患者及家属的感受，再通过反思日记的书写来引导学生感悟，促使学生思考临终患者照护的要点。本研究中有学生在反思中认识到死亡教育在临终患者护理过程中的重要性，有学生对自身既往体验以及照护行为进行了反思，说明叙事教育能够提高学生的自我反思能力，进而在提升临终护理照护技能方面也是有一定效果的，这与既往国内外研究结果一致[13-15]。

（四）护生临终关怀胜任力仍有待提升

叙事教育可通过创设的情境进行模拟扮演，使多种感官得以调动并自觉思考和认识情境中的关怀元素，锻炼关怀能力[16]。既往多个量性研究结果显示，叙事教育能有效提升护理专业学生的人文关怀能力[17-20]，本研究的课堂教学中，学生分组根据设计的案例进行了角色扮演，进行了模拟临终护理，目的在于促进学生关怀能力的提升，但访谈结果显示，学生沟通技巧欠缺，对自身临终关怀胜任力仍存在担忧。与既往研究结果不同的原因可能包括研究设计的不同，质性研究设计纳入了所有参与对象的感受，与量性研究关注均值是不一样的。另外，既往研究较少探讨临终这一领域的关怀技能也可能是研究结果存在差异性的原因。本研究结果提示在后续的研究中，应该尝试在“躬行实践”环节融入更多的内容，比如可以采用模拟教学—临终病房见习—实操演练三步走的方法来促进学生关怀胜任力的提升。在教学过程中，引入标准化病人进行模拟教学，带领学生进入安宁疗护病房见习，利用假期深入病房在带教老师指导下进行实操演练，帮助学生创设真实情境、深入体验情境，以便学生参与，在实践中提升临终关怀照护技能。

四、小结

本研究通过探讨叙事教育在临终关怀课堂中的应用，认为该方法能使学生理解临终关怀的内涵、患者及家属的内心体验，能有效达成教学目标，同时可促进学生感悟并反思。在今后的研究中，可对叙事教育的方法进行进一步拓展细化，以期在更大程度上提升学生的临终关怀照护技能。

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◎编辑 马燕萍