早期胃癌淋巴结转移的相关危险因素研究

胡顺航，周英发

(郑州大学第二附属医院 消化内科，河南 郑州 450000)

胃癌作为消化系统常见的恶性肿瘤，其患病率在我国呈现日渐升高趋势，多见于胃窦部、胃大弯及胃小弯等部位。由于胃癌早期症状缺乏特异性，临床诊断时易与胃炎、胃溃疡等疾病混淆，出现误诊、漏诊现象，因此大多数患者确诊时已处于疾病晚期，只可通过胃癌根治术，切除肿瘤及病变组织来获得良好的治疗效果。胃癌相关死亡数占据我国全部癌症的第三位，成为危害生命安全的常见病。有数据显示，早期胃癌患者经手术治疗后的五年生存率达到90% 左右，而晚期患者的五年生存率仅50%。由此可见，尽早诊断、及时治疗在延长生存周期上具有重要意义。淋巴结转移是胃癌最常见的，也是最主要的转移方式，更是导致胃癌患者预后不良的最重要因素之一。淋巴结转移与肿瘤的复发密切相关。近年来，各种微创手术和个性化治疗的提倡，使得淋巴结转移在胃癌患者手术安全及预后等方面的越来越重要。因此，分析胃癌术后淋巴结转移的临床因素，对控制术后复发转移率极为重要。现将郑州大学第二附属医院2016年3月至2021年3月进行手术治疗的198例早期低分化胃癌患者作为研究对象，探讨淋巴结转移的危险因素，报道结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2016年3月至2021年3月在郑州大学第二附属医院进行手术治疗的198 例早期低分化胃癌患者。本研究已通过伦理委员会批准通过。

纳入标准：①均经胃镜检查确诊；②意识正常；③病例资料完整。

排除标准：①试验前接受手术、放化疗者；②试验前使用抗生素、质子泵抑制剂等；③存在消化道手术史。

1.2 方法及观察指标

胃镜检查：仪器选择Olymlpus 公司生产的FIGQ240z 电子放大胃镜。检查前需详细评估胃黏膜状况。若肉眼无法判断组织部位，需对黏膜实施活检，活检采取依据患者病情程度进行制定。针对隆起型早期胃癌者，需将隆起部位去除，再对病灶基底四周、顶部分别取黏膜组织，实施病理活动。针对凹陷型胃癌者，需将邻近病变部位、溃疡周围的黏膜组织，予以病理活动。若黏膜下伴有病变，需选择黏膜中间凹陷部位相关组织细胞，实施送检，每次实施病理活检期间，应取病变肉部6～10块黏膜组织。

早期胃癌病理诊断：取肉眼能够看见的病灶和其病灶外3 cm 边缘的组织。胃癌病理诊断：早期胃癌癌组织侵犯黏膜或黏膜下层，有隆起型、表浅型、凹陷型，以高分化管状癌及乳头状癌为主。

所有患者均实施胃癌根治术，选择超声刀沿着横结肠将大网膜游离至十二指肠球部以及脾下极，打开胰包膜与结肠系膜前叶，向上抬起胃大弯，切断胃短血管，使胃大弯侧游离。解剖胃结肠的静脉干，利用钛夹将网膜右侧静脉夹闭并切断。清扫根部淋巴结，解剖胃网膜右动脉，使用钛夹夹闭并切断，同时解剖胃十二指肠动脉，清扫周围淋巴结。利用钛夹将根部夹闭，并切开胃右血管，沿着肝总动脉向左解剖胃左动静脉，利用钛夹夹闭并切断胃左侧血管。下拉胃部，顺着左肝打开肝胃韧带，进入小网膜囊，将肝十二指肠韧带游离，沿着胃小弯清除胃周网膜组织。在患者剑突下进行纵向切口，放入切口保护膜，游离胃体至腹腔外，切除胃部，并实施Bilkoth Ⅰ/ Ⅱ式吻合术，放入引流管，逐层关腹，结束手术。

收集研究对象资料，根据参考文献中可能引起淋巴结转移的影响因素，分析发生淋巴结转移与未发生淋巴结转移的患者在年龄、性别、肿瘤大小、浸润深度、异型增生情况、淋巴管癌栓等因素上的差异性，采用Logistic 回归方程分析引起淋巴结转移的因素。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计量资料±描述，采用检验；计数资料采用n(%)描述，采用χ检验，当＜0.05 时差异有统计学意义。筛选出两组有统计学意义差异的指标，进行二分类logistic 回归分析，检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 术后淋巴结转移发生情况

本次调查抽取的198 例接受胃癌根治术的胃癌患者有38 例发生淋巴结转移，占比为19.19%。

2.2 两组患者资料比较

术后是否淋巴结转移的患者在年龄、肿瘤大小、浸润深度、异型增生情况、淋巴管癌栓、不同类型上，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组患者资料比较(N=198)

2.3 两组淋巴结转移的危险因素分析比较

Logistic 回归方程计算后表明，年龄≥75 岁、肿瘤＞1 cm、浸润浆膜下层、存在淋巴管癌栓、Borrmann Ⅲ型/Ⅳ型是术后淋巴结转移的危险因素(＞1)，存在异型增生是淋巴结转移的保护因素(＜1)，见表2。

表2 两组淋巴结转移的危险因素分析比较

3 讨论

胃癌已成为临床常见的恶性肿瘤，其在恶性肿瘤死亡率中占较大比例，严重威胁人们的健康及生命安全。但临床发现，胃癌早期临床症状尚未明显，诊断难度系数较大，因此诸多患者就诊时已处于胃癌晚期。

目前虽然尚无针对胃癌淋巴结转移的指南与共识、关于胃癌淋巴结转移的临床意义尚未被全面接受，但大量的研究已证实淋巴结转移对胃癌患者预后的影响。临床发现，相当数量胃癌患者，即使接受标准的胃癌根治手术、术后常规病理检查提示淋巴结转移阴性，仍死于复发或转移。国际抗癌联盟(UICC)根据淋巴结中转移沉积物的大小不同，将淋巴结转移分为宏观转移、微转移(MI)、孤立的肿瘤细胞(ITC)三类。宏观转移指淋巴结中＞2 mm 的肿瘤转移灶，ITC 则是指≤0.2 mm的单个肿瘤细胞或细胞簇，MI 则是指＞0.2 mm 且≤2 mm的肿瘤细胞聚集体。严格区分MI 与ITC 的原因在于两者的生物学意义不同。首先，根据UICC 和美国肿瘤联合会(AJCC)联合颁布的肿瘤分期系统第8 版规定，MI 应当被考虑在肿瘤患者的N 分期中，而ITC 则不影响N 分期。本文本次调查抽取的198 例接受胃癌根治术的胃癌患者有38 例发生淋巴结转移，占19.19%。术后是否淋巴结转移的患者在年龄、肿瘤大小、浸润深度、异型增生情况、淋巴管癌栓、不同类型上差异有统计学意义(＜0.05)；Logistic 回归方程计算后表明，年龄≥75 岁、肿瘤＞1 cm、浸润浆膜下层、存在淋巴管癌栓、Borrmann Ⅲ型/ Ⅳ型是术后淋巴结转移的危险因素(＞1)，存在异型增生是淋巴结转移的保护因素(＜1)。一般而言，肿瘤直径越大，生长时间也就越长；肿瘤生长范围较大，接触淋巴系统的面积也就越大，且更易累及淋巴结，因此对淋巴管造成影响、导致淋巴结转移的机率也就越大。癌细胞与正常细胞差异越大，说明分化程度越低，癌细胞分裂繁殖生长越活跃，恶性程度越高，且更易向直结肠周围组织、毛细血管、淋巴管侵袭和转移。黏膜下层的淋巴结分布更多，凹陷型病灶主要向腔内生长，易破坏黏膜肌层屏障。当浸润深度达到黏膜下层时，更容易发生淋巴结转移。癌细胞可沿结直肠壁组织上的淋巴管网，经毛细血管顺行或逆行不断扩散，导致手术无法完整切除癌灶，进而增加术后复发和转移风险。淋巴管仅存在于固有层的下1/3 处，黏膜下层的淋巴结分布更多，淋巴管网络愈加丰富，淋巴管的直径也逐渐增粗。因此，当浸润深度达到黏膜下层时，癌细胞一旦侵入，就会迅速增殖并形成大量的细胞团块和坏死灶。在其他条件相同的情况下，肿瘤组织内的干细胞数量与周围正常组织细胞相比越多，进入淋巴管的机会也就越多，淋巴结转移率则会更高。对胃癌淋巴引流途径进行研究发现：①胃窦部具有丰富的血管网系统；②胃左动脉是主要供血来源，为转移癌提供了充足血供；③幽门螺杆菌感染可能导致胃部微环境改变，从而引起局部免疫功能紊乱及炎症反应等一系列变化，促进转移癌向远处扩散。

针对淋巴结转移，可采取以下治疗方式。(1)传统手术：手术仍是目前治愈胃癌的唯一方法。D2 胃癌根治术是胃癌的标准手术方式，大量研究已证实了其安全性与优越性。然而西方有研究者认为，相较于D1 胃癌根治术，一些接受D2 胃癌根治术的患者在术后生存率上，并未表现出显著的优势。但也有些研究人员认为，机体自身的免疫系统及术前或术后的辅助化疗可有效清除淋巴结；甚至有研究人员指出，广泛的淋巴结清扫仅有提高分期准确性的作用，而在生存获益方面无明显优势。(2)内镜手术：内镜手术已成为早期胃癌的一种标准手术方式。与传统手术相比，其具备成本更低、创伤更小、恢复更快、生活质量更好的优势，被越来越多的指南推荐作为早期胃癌的手术方式。(3)前哨淋巴结导航手术(SNNS)：前哨淋巴结(SN)的概念最初是由Morton 等人基于黑色素瘤所提出的，SN 被定义为引流原发肿瘤的第一个或第一组淋巴结，如果SN 被证实为阴性，则其上级淋巴结存在肿瘤转移的可能性几乎为零，因此，基于这一理论，使得在SNNS 下指导淋巴结清扫与实施保留功能胃切除等微创手术成为可能。

综上所述，早期胃癌患者的淋巴结转移发生与年龄≥75 岁、肿瘤＞1 cm、浸润浆膜下层、存在淋巴管癌栓、Borrmann Ⅲ型/Ⅳ型有关，临床可制定有针对性的措施，改善患者的疾病预后。