患者需求导向的优质护理模式在中风后吞咽障碍患者中的应用

赵玉洁，闫慧慧，刘占亚

(郑州人民医院 神经内科三病区，河南 郑州 450000)

中风指脑卒中，即突发且进展迅速的脑缺血性或出血性疾病，造成脑组织结构或神经功能缺失，具有较高发病率与致残率，严重危害患者健康。其中吞咽障碍是中风后常见且严重的并发症，多数患者伴有构音障碍与摄食困难，可引发吸入性肺炎、支气管痉挛、营养不良等并发症，重者甚至导致营养障碍、器官衰竭等，影响预后。同时患者深感自身躯体变化，却难以进行语言交流，易产生焦虑、抑郁等负性情绪，身心状态不良。此类人群的护理具有特殊性，其护理质量好坏关系到患者恢复程度。患者需求导向的优质护理模式是新型护理模式，注重评估患者具体需求，提供针对性优质护理服务，进而提高护理质量。本研究将其应用于中风后吞咽障碍患者，探讨其护理效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2019年10月郑州人民医院收治的70 例中风后吞咽障碍患者，根据入院建档顺序不同将2019年3月至2019年6月间的35 例作为对照组，将2019年7月至2019年10月间的35 例作为观察组。研究组35 例，男21 例，女14 例；年龄47～75 岁，平均(60.58±6.70)岁；脑梗死26 例，脑出血9 例；文化水平：小学及以下15 例，中学13 例，高中以上7 例。对照组35 例，男20 例，女15 例；年龄48～76 岁，平均(61.64±6.78)岁；脑梗死25 例，脑出血10 例；文化水平：小学及以下18 例，中学10 例，高中以上7 例。两组基线资料均衡可比，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究已通过伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准

纳入标准：(1)经头颅CT、MRI 等确诊为中风，无神志昏迷，但伴有吞咽障碍；(2)临床资料完整；(3)患者或家属知情本研究，签署承诺书。

排除标准：(1)食管或咽喉部病变等其他疾病导致的吞咽障碍者；(2)复发性脑卒中者；(3)入院时便已昏迷者；(4)合并心肌梗死等心脏疾病者；(5)伴有其他严重躯体疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

予以常规护理干预，包括进行健康宣教、吞咽功能康复训练、排痰指导、进食功能训练及饮食护理、常规心理指导、体位护理等。

1.3.2 研究组

在对照组基础上给予患者需求导向的优质护理模式干预，(1)组建小组，由护士长督导，神经科、心理、营养医师进行专业指导，采取自愿报名与培训考核择优录取的模式选取本科室3 名护理人员，组成干预小组，由小组人员共同商讨护理计划。(2)评估需求与循证，通过既往中风后吞咽障碍患者存在的护理问题寻找患者所需护理需求，然后通过发放患者需求调查问卷、与患者或家属交流、病情分析等方法评估入选患者各方面需求，最后将总结的患者需求通过检索知网、万方等数据库进行验证，最后确定包括知识需求、吞咽技能需求、心理需求、生理与安全需求、家庭与社会需求等内容，并据此制定相应护理措施。(3)知识需求护理，通过1对1 模式、网络平台，如微信公众号、微信群消息推广等，向患者进行吞咽障碍知识、中风后疾病转归等教育，主要采用通俗易懂的语言向患者说明积极进行吞咽锻炼重要性，说明如何配合临床护理，促进恢复。(4)吞咽技能需求护理，现场展示并指导患者摄食直接训练(进食体位、食团性质、食物入口位置、一口量、进食速度等)、口腔器官运动训练，每日进行1 次，每次40～50 min，每周5 次，嘱咐患者进行4 周训练；指导患者若咽部存在食物残留需暂停进食，做几次空吞咽，待食物全部咽下后再进食避免误咽与呛咳；每次进食后嘱咐患者饮适量(5 mL)温水，刺激吞咽反射等。同时，开展科室健康教育宣教，拍的宣教视频在床旁电视循环播放，安排卒中健康管理师对患者进行个性化指导护理人员及时进行针对性的答疑和指导。(5)心理需求护理，护理人员在日常护理工作中主动与患者沟通，建立信任感，便于患者积极配合临床护理；了解患者心理负担，通过提高患者对中风后吞咽障碍认知、讲解早期锻炼重要性，提高依从性，树立信心；使用积极暗示法，如“你做得很好”“积极锻炼能早日恢复正常吞咽功能”“你意志很坚强”等激励患者，提高正性心理，鼓励患者完成相关锻炼；告知患者在感到烦躁或低落时可通过听自己喜欢的音乐或冥想法转移注意力，稳定情绪，缓解不良心理等。(6)生理与安全需求护理，重视进食体位。舒适功能位，对于不能坐起进食者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈稍前屈，将偏瘫侧用枕头垫起；可坐起进食者，取坐位，颈部稍前屈，喉上抬，增高舌肌张力，便于食物进入食管。保证进食时间充足，并放缓进食速度。(7)家庭与社会需求护理，家属情绪可影响患者心理压力，嘱咐家属避免盲目的担忧与恐惧，多陪伴关心患者；可鼓励患者与朋友聊天，不拒绝朋友探视，提高社会支持度，利于恢复；同时于院内定期举行病友交流会、健康知识竞赛、手工比赛等活动，以提升患者社会交往能力，减轻孤独感。

两组均干预1 个月。

1.4 观察指标

(1)吞咽能力恢复情况，洼田饮水试验，患者取坐位，让其喝下30 mL 温水，像平常一样喝下，观察饮水过程，分1 级(一次喝完，无噎呛)、2 级(分2 次以上喝完，无噎呛)、3 级(一次喝完，但有噎呛)、4 级(分2 次以上喝完，有噎呛)、5 级(常呛噎，难以喝完全部水)。

(2)负性情绪，以抑郁—焦虑—压力量表中文简版(DASS-21)评估，该量表由抑郁、焦虑与压力维度组成，共21 条，以每条0～3 分计分，评分越高，负性情绪越重。

(3)心理弹性，采用心理弹性量表(CD-RISC)描述患者坚韧、自强与乐观，共25 条，以每条0～4 分计分，共0～100 分，评分与心理弹性成正比。

(4)吞咽生命质量量表(SWAL-QOL)评估，SWALQOL 包括11 个维度(心理负担、食欲、食物选择、进食时间、语言交流、心理健康、进食恐惧、社会交往、疲惫、睡眠与吞咽症状)，共44 条，分别对应1～5 分评分，将总评分转换为百分制，分值越高，患者生命质量越高。

(5)于两组干预前后以健康促进生活方式量表(HPLP)评估健康行为，包括精神成长、健康责任、人际关系、体育运动、压力管理、营养6 等个维度，48个条目，每个条目1～4 分，分值48～192 分，分值与健康行为呈正相关。

(6)于两组干预前后以自我护理能力测定表(ESCA)评估自护能力，包括自我责任感(0～24 分)、健康知识水平(0～68 分)、自我概念(0～32 分)、自我护理技能(0～48 分)等4 个维度，满分0～172 分，得分与自护能力呈正相关。

(7)于两组干预后以纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)调查家属护理满意度，分值19～95 分；其中非常满意：95 分；满意：76～94 分；一般：57～75 分；不满意：38～56 分；非常不满意：19～37 分。满意度=非常满意率+ 满意率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组吞咽能力恢复情况比较

研究组吞咽能力恢复情况优于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组吞咽能力恢复情况比较[n(%)]

2.2 两组干预前后负性情绪、心理弹性比较

干预前两组DASS-21 及CD-RISC 评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)；干预后研究组DASS-21 评分较对照组降低，而CD-RISC 评分较对照组升高，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组干预前后负性情绪、心理弹性比较(±s) 单位：分

2.3 两组SWAL-QOL 评分比较

干预前研究组SWAL-QOL 评分为(52.13±6.14)分，对照组为(51.46±6.71)分，两组比较，差异无统计学意义(=0.436，=0.664)；干预后研究组SWAL-QOL 评分为(80.21±8.74)分，高于对照组(73.26±9.23)分，差异有统计学意义(=3.235，=0.002)。

2.4 两组HPLP 评分比较

干预前研究组HPLP 评分为(63.24±7.67)分，对照组为(65.14±8.35)分，两组比较，差异无统计学意义(=0.991，=0.325)；干预后研究组HPLP 评分为(147.68±12.75)分，高于对照组(94.61±8.56)分，差异有统计学意义(=20.445，＜0.001)。

2.5 两组干预前后ESCA 评分比较

干预前自我责任感、健康知识水平、自我概念、自我护理技能评分组间比较，差异无统计学意义(＞0.05)；干预后研究组自我责任感、健康知识水平、自我概念、自我护理技能高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3、续表3。

续表3 两组干预前后ESCA 评分比较(±s) 单位：分

表3 两组干预前后ESCA 评分比较(±s) 单位：分

2.6 两组护理满意度比较

护理满意度组间比较，研究组97.14%明显高于对照组77.14%，差异有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

中风后吞咽障碍可增加患者误吸与呛咳风险，引发吸入性肺炎等并发症，阻碍患者恢复，加重病情进展，需予以康复训练与护理干预促进患者恢复。常规护理干预往往忽视患者情绪障碍对于吞咽功能恢复的干扰。为更好应对患者吞咽障碍，临床有研究对老年脑卒中后吞咽困难患者开展需求导向理念模式的干预，发现有较好临床应用价值。

本研究将需求导向理念与优质护理有效结合，将患者需求导向的优质护理模式干预应用于本院中风后吞咽障碍患者，结果发现干预后研究组CD-RISC 评分高于对照组，DASS-21 评分低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，患者发生吞咽障碍后会因语言交流与吞咽负担等产生焦虑、抑郁等负性情绪，而本干预模式能通过专业小组评估患者需求发现患者心理问题，与患者建立信任，提高中风后吞咽障碍认知，帮助患者建立信心，以音乐与冥想疗法转移注意力，减轻负性情绪，后给予积极暗示法提高正性心理，从而改善患者心理弹性。促进患者吞咽能力恢复是重要干预目标，实施患者需求导向的优质护理模式干预后发现，研究组吞咽能力恢复情况优于对照组，SWAL-QOL 评分高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，说明此干预模式还可提高患者吞咽功能，改善生命质量。本干预模式由专业小组实施，可保证护理质量；在对患者实施前先评估了解中风后吞咽障碍患者具体需求，并予以数据库求证，保证护理干预科学合理性；然后针对患者不同需求表现，对应实施知识、吞咽技能、心理、生理与安全、家庭与社会需求干预，全方位提高患者吞咽能力，进而改善患者生命质量。此外，本研究结果显示，研究组HPLP 评分、ESCA 评分、护理满意度均优于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。分析其原因可能在于本研究对患者进行知识、吞咽技能，能提升患者疾病认知度，使其认识到吞咽锻炼对其病情恢复的重要意义，从而提升锻炼依从性，改善健康行为，提高自护能力。

综上所述，对中风后吞咽障碍患者实施患者需求导向的优质护理模式干预，能提高患者吞咽功能，明显减轻负性情绪，提高心理弹性，改善健康行为及自护能力，进而提升患者生命质量、护理满意度，此干预模式要求护理人员掌握该模式理念与流程，具备沟通技巧与责任感，以提高护理质量。