镭射消融术治疗犬输尿管异位

郭建波 ， 黄树声 ， 孙 逊 ， 欧阳慧敏 ， 曹嫦妤 ， 李欣然

(1.佛山科学技术学院生命科学与工程学院 ， 广东 佛山 528000 ； 2.佛山市佛科院附属动物医院 ， 广东 佛山 528000 ；3.广州市海珠区金穗宠物医院 ， 广东 广州 510000)

输尿管是肾脏与膀胱的连接纽带，输尿管问题能够影响肾脏功能以及下泌尿道的生理。正常解剖位置的输尿管是进入膀胱背外侧，经过一短的壁内过程后注入三角区(图1)[1]。犬猫输尿管异位是输尿管先天性畸形，一侧或两侧输尿管连接在膀胱三角区外部，这可能发生在犬猫的尿道、阴道、子宫或前庭的任何地方。在胚胎期，泌尿系统发育异常可导致输尿管异位。输尿管异位分为4大类(图2)[1]：第1种是壁外输尿管异位，输尿管完全避开膀胱，此时，输尿管没有经过膀胱黏膜，直接开口于尿道或阴道(图2A)；第2种是壁内输尿管异位，输尿管经过膀胱黏膜下层进入尿道或阴道，开口在尿道或者阴道(图2B)；第3种是输尿管双开，在膀胱及尿道或阴道都有开口(图2C)；第4种是有输尿管沟，输尿管在膀胱的开口比第3种更小(图2D)。根据统计70%～80%患犬是单侧异位，有壁内的或壁外的，其中壁内的病例较多见[2-3]。患犬、患猫常会继发肾盂肾炎和膀胱炎、输尿管积水或逆行性尿路感染。临床症状一般从出生开始，持续或间接地出现尿失禁、尿淋漓、尿骚味重，外阴部及双后肢被毛潮湿、皮肤有脓疱或丘疹等表现。因为异位的输尿管开口在局限的空间或者压力大的尿道或者阴道，尿液不能及时排出，不能储存在膀胱，输尿管内的尿液随着肾脏的尿液排泄越积越多而代偿性扩张，因而会发生输尿管以及肾盂的扩张，这也是影像学诊断的重要依据。

图1 正常输尿管进入膀胱示意图[1]

图2 输尿管异位类型[2]A:壁外输尿管异位; B:壁内输尿管异位; C:输尿管双开; D:输尿管沟

本试验通过镭射切割术治疗犬输尿管异位，总结了输尿管异位的分型、临床症状以及治疗方式，为临床诊断犬泌尿系统问题提供理论依据。

1 病例基本信息

3岁雌性金毛寻回猎犬，未绝育，体重20 kg。自8月龄开始有尿淋漓、漏尿的临床症状并开始穿尿不湿，但始终未进行检查，于近期来本院就诊。

2 临床检查

2.1 体格检查 患犬精神状态良好，食欲良好；体温38.9 ℃；呼吸频率35次/min；心率150次/min；体况评分4/9；可视黏膜浅红；毛细血管再充盈时间小于2 s；皮肤弹性良好；水合程度良好；体表外周淋巴结未见肿大；腹部触诊未见明显异常；外阴潮红。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规检查 头静脉采血针采集0.2 mL全血，在Mindray BC-5000 Vet全自动血液细胞分析仪检测血常规，结果未发现明显异常，白细胞相中淋巴细胞低于正常范围，这可能是动物应激导致的血液白细胞的波动。红细胞相及血小板相未见异常。

2.2.2 血液生物化学检查 采用头静脉采血针采集0.6 mL全血到1 mL的肝素锂抗凝管中，在IDEXX Laborarories自动生化分析仪Catalyst One检测血液生化,结果显示17项检查项目都处于正常范围，反映肝脏、肾脏未见损伤。

2.3 影像学检查 电子计算机断层扫描(Computer tomography, CT)检查进行腹部平扫，检查前应用非离子型造影剂碘海醇[4]进行排泄性尿路造影，结果如图3所示，左肾的肾盂可见直径约3 mm的矿物密度物质，未见肾盂和近端输尿管扩张(图3A)；右侧膀胱壁严重增厚，最厚约1.8 cm(图3B)；远端左侧输尿管轻度扩张，在膀胱壁内延伸但未见其汇入膀胱内，开口位于尿道内，右侧输尿管正常(图3C)；空肠淋巴结有增大(图3D)；髂骨内淋巴结有增大(图3E)。输尿管开口位置结果如图4所示，左侧输尿管在尿道开口(图4A)；右侧输尿管入口位置正常(图4B)。左侧远端输尿管扩张和异位情况见图5。

图3 腹腔脏器CT检查结果A:左侧肾盂横断面(箭头：左肾的肾盂)； B:膀胱横断面(箭头：右侧膀胱壁)；C:肾脏、输尿管和膀胱冠状面(箭头：远端左侧输尿管)； D:空肠淋巴结横断面(箭头：空肠淋巴结)； E:髂骨内淋巴结横断面(箭头：髂骨内淋巴结)

图4 输尿管开口位置CT检查结果A:输尿管横断面(箭头：左侧输尿管在尿道开口)；B:输尿管横断面(箭头：右侧输尿管入口位置正常)

图5 三维重建结果A：未去除血管泌尿系统的三维容积重建(箭头：左侧远端输尿管)；B：去除血管泌尿系统的三维容积重建(箭头：左侧远端输尿管)

3 诊断

患犬血常规、血液生化检查结果正常。CT检查结果显示：左肾非阻塞性结石；空肠淋巴结、髂内淋巴结反应性增大，左侧输尿管异位伴左侧远端输尿管扩张，为膀胱内输尿管异位分型。根据上述检查结果建议进行内窥镜探查并在内窥镜引导下进行镭射刀消融术。

4 治疗

输尿管异位有内科保守治疗以及外科治疗方式，本病例中患犬通过影像学检查确诊其左侧输尿管发生壁内输尿管异位，采用内窥镜引导镭射刀消融术治疗，其侵入性较小，组织损伤较轻微。其原理是通过镭射加热，将异位的组织切割，灼烧远端的输尿管，且不需要缝合[5-7]。镭射消融手术过程如图6所示。

图6 镭射切割壁内异位的输尿管A:输尿管异位的位置； B～D:消融异位组织的过程

手术完成后48 h留置导尿管，外接尿袋，减缓膀胱的压力以及防止术后逆行性感染。持续缓慢输液促进排尿，有利于膀胱的修复及术后炎性物质的排出；阿片类布托啡诺0.2 mg/(kg·bw)，皮下注射，每4 h一次，配合非甾体类的美洛昔康0.04 mL/(kg·bw)，皮下注射，每天1次，第2天以及第3天减半剂量使用；一代β-酰胺类抗生素头孢唑林钠20 mg/(kg·bw)，皮下注射，配合甲硝唑10 mg/(kg·bw)，静脉注射，每隔12 h一次，防止细菌感染及逆行性感染。

术后1周电话回访患犬精神状态良好，排尿正常，未发现有漏尿等异常排尿行为。

5 讨论

输尿管异位在临床上时有发生，其好发品种有金毛寻回猎犬、拉布拉多寻回猎犬、西伯利亚哈士奇、纽芬兰犬以及英国斗牛犬[8-9]。由于该病是先天性疾病，临床症状可能从出生开始即伴随出现尿淋漓、尿失禁。出现这些症状的原因可能是继发于尿道三角区和尿道内括约肌机制的异常，如壁内输尿管异位导致括约肌肌肉组织的物理破坏，或相关的原发性括约肌机制功能不全。

诊断该病的方法是影像学检查和膀胱镜检查。一方面借助膀胱镜确认输尿管口，再进行逆行性输尿管肾盂造影，透视下能够确定输尿管形态和壁内情况。膀胱镜还可以直接观察异位孔口，用以引导辅助治疗。另一方面可以利用CT，其能够识别整个泌尿系统的形态，对输尿管异位的类型做出分类[8]。

目前临床对输尿管异位的治疗方式是通过外科治疗。治疗方式可分为输尿管重建性手术、外科造口术、输尿管膀胱吻合术以及肾脏切除术[9-10]。这些手术方式都需要进行开腹、膀胱切开术或者需要加上输尿管切开术和尿道切开术。然而据报道，犬在这些手术术后持续尿失禁的概率为42%～78%[9]。本病例患犬通过影像学检查确诊其左侧输尿管发生了壁内输尿管异位，若肾脏能够正常运行功能，可通过外科造口术进行治疗。用内窥镜引导镭射刀消融术治疗，膀胱镜引导比侵入性更强的普通手术操作难度以及组织损伤更小，并避免开腹手术的相关风险，也为手术节省了时间，降低了手术麻醉的风险。但是，镭射是激光的一种方式，有报道指出，激光切割存在输尿管或尿道撕裂导致严重出血或尿腹的风险；此外，激光切割引起的炎症可能导致输尿管狭窄[11]。成熟的镭射刀消融术的手术结果可以达到临床预期的效果。

本疾病的局限性是病例数量少，以及从宠物饲养者那里收集关于宠物排尿信息的追踪比较困难。另外，镭射治疗术对专业设备和操作者要求较高，限制了膀胱镜引导下输尿管异位切割术的实际应用，但笔者认为其比传统的手术治疗具有明显的优势。