肝硬化合并真菌性血流感染患儿的临床免疫学特点及预后分析

李庆源 黑龙江省佳木斯市中心血站血型室 154000

与成人不同，儿童肝硬化一般除了乙肝病毒感染之外，还包括遗传代谢性疾病和先天性原因。先天性肝豆状核变性、肝糖原累积症及先天性胆道畸形是小儿肝硬化出现的重要原因，但报道数量较少。流行病学调查显示[1]，80%的围生期婴儿会成为HBsAg持续携带者，到幼儿期有30%持续感染。慢性丙肝病毒感染者大多数会出现肝功能损害现象，包括肝硬化和肝纤维化。炎症活动度较高的患者在10年内会发展成肝硬化，中度炎症患者在17年内会发展成肝硬化，儿童丙肝病毒感染较少，多为血缘传播导致[2]。相关研究显示[3]，有25%～35%的肝硬化患者在住院期间和入院时会并发感染现象，其感染率为普通人群的4～5倍，感染后病死率增加3.75倍，尤其是肝硬化患儿一旦出现血流感染现象，1年内的病死率接近66%。有报道显示[4]，血流感染在肝硬化患儿中的发生率高达4%～21%，高于非肝硬化患儿的10倍以上。且一些肝硬化患儿会出现很高的自身免疫抑制现象，尤其是合并真菌性感染的患儿，增加了其病死率[2]。为了对肝硬化合并真菌性血流感染的患儿制定更有效的治疗方案，本文探讨肝硬化合并真菌性血流感染患儿的临床免疫学特点及预后情况，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取某院2017年10月—2020年10月收治的60肝硬化合并真菌性血流感染的患儿作为观察组，其中男31例，女29例；年龄12个月～13岁，平均年龄(3.25±2.42)岁。纳入标准：所有患儿均符合肝硬化诊断标准；所有患儿均出现真菌性血流感染；年龄11个月～14岁。排除标准：合并自身免疫疾病患儿；年龄>14岁患儿；社区获得性血流感染患儿；免疫功能状态无法评估的患儿；住院时间<72h的患儿。另取60例健康儿童的作为对照组，其中男37例，女23例，年龄14个月～14岁，平均年龄(3.46±2.32)岁。两组一般资料对比无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法 收集所有患儿的临床病例资料，包括疾病资料、血流感染菌种、基础疾病、CD3+、CD4+比例与CD4+/CD8+比值、中性粒细胞、白细胞(WBC)、C反应蛋白(hs-CRP)和血清降钙素原(PCT)以及住院情况等相关资料。血培养应用BACTEC9050全自动血培养仪(美国BD公司)，PCT检测采用COBAS411全自动电化学发光分析仪(罗氏公司)，PCT≥0.5ng/ml判断为阳性。 CRP检测采用Omlipo特定蛋白分析仪进行检测，CRP≥0.5ng/ml判为阳性；WBC计数和NEU%检测采用日本Sysmex XE-5000五分类全自动血液分析仪；细菌鉴定采用美国梅里埃VITEK2全自动微生物鉴定分析系统[5]。

2 结果

2.1 观察组与对照组儿童免疫功能指标对比 观察组NK细胞比例明显高于对照组，CD3+、CD4+比例与CD4+/CD8+比值明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组儿童免疫功能指标对比

2.2 不同免疫状态患儿病原菌构成 所有肝硬化合并真菌性血流感染的真菌类型有白色念珠菌、隐球菌和马尔尼菲篮状菌三种，而免疫功能正常组和免疫功能抑制组患儿感染真菌的种类对比无显著差异(P>0.05)，见表2。

2.3 不同免疫状态患儿中性粒细胞比例、WBC、hs-CRP和PCT对比 免疫功能抑制组患儿中性粒细胞比例与免疫功能正常组对比无显著差异(P>0.05)，而WBC、PCT水平低于免疫功能正常组，hs-CRP高于免疫功能正常组(P<0.05)见表3。

2.4 不同免疫状态患儿预后指标对比 免疫功能正常组患儿总住院时间、ICU住院时间、细菌清除时间与28d病死率明显低于免疫功能抑制组(P<0.05)，见表4。

3 讨论

表3 不同免疫状态患儿中性粒细胞比例、WBC、 hs-CRP和PCT对比

表4 不同免疫状态患儿预后指标对比

血流感染是肝硬化的一种严重并发症，尤其是小儿身体状况较弱，可诱发各种器官衰竭，导致死亡[6]。以往研究中发现器官衰竭中循环衰竭、肾衰竭和肝功能衰竭最为常见。还有研究显示[7-8]，无论血流感染患儿是否出现肝硬化，初始经验性抗菌药物治疗不正确也会增加其病死率。关于血流感染病原菌中，最常见的是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，而真菌性血流感染主要有白色念珠菌、隐球菌和马尔尼菲篮状菌。大量研究显示[9]，肝硬化合并细菌感染是并发症发生与肝功能恶化的重要因素，所以及时治疗与早期诊断成为挽救患儿生命的关键。因此本文主要分析肝硬化合并真菌性血流感染患儿的临床免疫学特点及预后情况。

本文结果显示，观察组NK细胞比例明显高于对照组，CD3+、CD4+比例与CD4+/CD8+比值明显低于对照组(P<0.05)，这是因为肝硬化合并真菌性感染患儿体内会出现低氧供和低灌注状态，进而刺激炎症因子释放，加重组织的损害程度。而且，机体内的免疫系统与分泌系统会直接参与免疫应答，出现血流感染时，T淋巴细胞亚群会出现明显变化，若患儿炎症反应加重，成熟的T淋巴细胞CD3+细胞会迅速降低，细胞免疫功能下降。而CD4+作为诱导性T细胞与辅助性T细胞，能够通过细胞因子表达来调节机体的免疫功能。相关研究显示[10-11]，出现感染性休克患者CD4+/CD8+比值过低，也提示其出现免疫功能抑制状态。由此可以看出肝硬化合并真菌感染患儿的免疫指标会出现明显变化，增加免疫抑制的发生率。本文中，免疫功能正常组和免疫功能抑制组患儿感染真菌的种类对比无显著差异(P>0.05)。以往常规血流感染多以细菌感染为主，但是相关研究发现[12]，很多肝硬化合并血流感染患者会有一部分出现真菌感染现象。病原菌的差异也导致肝硬化合并真菌性血流感染患儿的治疗效果不佳，疾病致死率较高。有研究发现[13]，出现免疫功能抑制的患者真菌感染概率高于未出现免疫功能抑制的患者，但本文中所有患儿均为真菌性感染，因此不同的真菌之间无明显差异，后续还需增加病例数量进行深入研究；且两组患儿中性粒细胞比例对比无显著差异(P>0.05)，免疫功能抑制组患儿WBC、PCT水平低于免疫功能正常组，hs-CRP高于免疫功能正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)，这是因为免疫功能抑制患儿无法启动炎症反应，即使是患有严重的感染，炎症指标可能只会出现轻度异常现象，一般发热可能是提示患儿感染的唯一体征。相关研究表明[14]，PCT会反应出脓毒症患者病情严重程度，水平也会随着病情好转降低，能够准确、早期的判断和预测脓毒症，不论在免疫功能抑制还是免疫功能正常的患者中均具有一定诊断价值，与本研究具有一定相似性。本文中，免疫功能正常组患儿总住院时间、ICU住院时间、细菌清除时间与28d病死率明显低于免疫功能抑制组(P<0.05)，这是因为肝硬化患儿的免疫功能较差，降低了库普弗细胞及血浆纤维连接蛋白的数量，使单核巨噬细胞吞噬功能减退，无法全部清除淋巴管或经门静侵入的肠源性细菌，继而诱发败血症。有研究发现[15]，免疫功能正常的患者败血症治疗预后优于免疫抑制患者，与本文结果相符。

总之，肝硬化合并真菌性血流感染患儿免疫功能明显低于健康儿童，而且还会分为免疫功能抑制与免疫功能正常两种状态，虽然两种不同免疫状态的患儿感染的真菌类型无明显差别，但是感染指标出现明显差异，而且处于免疫功能抑制的患儿预后较差，死亡率也高于免疫功能正常患儿。