指迷汤加减联合多奈哌齐片治疗轻中度血管性痴呆的临床研究*

张赛蕊 毛鲁娜 史金珂 河南省鲁山县中医院 467300

血管性痴呆(Vascular dementia，VaD)是由于脑血管疾病导致的智力、记忆力、行为能力等认知障碍综合征。VaD为第二大痴呆，约占痴呆人数的15%[1]。其在我国60岁以上人群中的发病率为1.0%～3.1%。流行病学调查统计世界VaD患者在4 000～6 000 万，已成为全球的公共卫生问题，预计到 2040 年将增至9 000万[2-3]。VaD临床表现以智力、言语能力、记忆力、认知功能、行为能力、情感表达等障碍[4]。其主要诱因为脑出血、缺血性卒中，脑梗死、脑缺血缺氧等，另外与动脉硬化、高龄、吸烟，高血压、痴呆家族史等有关[5]。目前无治疗VaD的特效药物，西医多采用改善脑组织循环，增加脑部血流灌注量，提高脑组织氧的利用度，抗血小板聚集，增强脑代谢剂[6]。中医治疗VaD具有明显的优势，中西医联合治疗VaD为目前研究的热点。本研究采用指迷汤加减联合多奈哌齐片治疗VaD，旨在探讨其对患者的智力、认知能力及脑血流动力学、氧化应激指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年1月在我院脑病科就诊的100例VaD患者，按随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组50例。对照组男27例，女23例；年龄60～75岁，平均年龄(71.2±6.3)岁；病程3.1～24.9个月，平均病程(12.3±1.9)个月；痴呆程度：轻度28例，中度22例；文化程度：文盲12例，小学17例，中学13例，大学8例；合并疾病：糖尿病19例，高脂血症11例，高血压15例，冠心病17例。观察组男29例，女21例；年龄61～75岁，平均年龄(72.4±6.1)岁；病程3.2～25.0个月，平均病程(12.5±1.7)个月；痴呆程度：轻度26例，中度24例；文化程度：文盲13例，小学19例，中学12例，大学6例；合并疾病：糖尿病21例，高脂血症10例，高血压14例，冠心病18例。研究期间对照组自行退出1例、依从性差1例、死亡1例，观察组依从性差1例，作为脱落病例。两组一般资料相比，无明显差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准： ①西医诊断符合《适用于中国人群的血管性痴呆筛查和诊断框架》[7]；②痰浊阻窍证辨证符合《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[8]；③病程为轻、中度；④60岁≤年龄<75岁；⑤近2个月未采用治疗痴呆的药物；⑤患者家属签署知情同意书。(2)排除标准：①合并严重肝、肾功能不全及严重精神障碍患者；②合并帕金森病、混合痴呆、脑外伤、癫痫患者；③过敏体质患者。(3)脱落标准：自行退出、依从性差、死亡、发生严重不良事件患者。

1.3 治疗方法 对照组口服盐酸多奈哌齐片(陕西方舟制药有限公司，国药准字H20030583)治疗，5mg/次，1次/d。疗程30d 。观察组在对照组的基础上给予指迷汤加减治疗。药物组成：人参、白术各25g，法半夏、神曲各15g，肉豆蔻、枳实、竹茹各10g，石菖蒲、天南星、陈皮各5g，甘草3g。每日1剂，每次1/2剂，疗程30d 。

1.4 观察指标 (1)治疗前后分别观察患者临床神经功能缺损量表(NIHSS)[9]、日常生活功能量表(ADL)[9]；(2)采用经颅多普勒仪检测患者脑血流动力学指标收缩期峰值速度(Vmax)、舒张期峰值速度(Vmin)；(3)采用比色法检测血清氧化应激指标同型半胱氨酸(Hcy) 、丙二醛(MDA)水平。

1.5 疗效判定 参照《适用于中国人群的血管性痴呆筛查和诊断框架》[7]判定疗效。显效：患者认知功能及智力明显提高，生活可以自理；ADL疗效指数≥30%。有效：患者认知功能及智力提高，生活基本能够自理；15%≤ADL疗效指数<30%。无效：未达到有效标准。ADL疗效指数= (治疗后ADL评分-治疗前ADL评分)/ 治疗前ADL评分×100%。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为87.8%，高于对照组的68.1%(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者NIHSS、ADL评分比较 治疗前，两组NIHSS、ADL评分无明显差异(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组NIHSS评分明显降低(P<0.05)， ADL评分明显升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者NIHSS、ADL评分比较分)

2.3 两组患者脑血流动力学比较 治疗前，两组Vmax、Vmin无明显差异(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组Vmax流速明显减慢，Vmin流速明显加快(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者脑血流动力学比较

2.4 两组患者氧化应激指标比较 治疗前，两组患者血清Hcy、MDA水平无明显差异(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组的血清Hcy、MDA水平明显降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者氧化应激指标比较

3 讨论

VaD的病机尚未完全清楚，一般认为与氧化应激、胆碱能指标、神经细胞凋亡、炎性反应、神经元损伤等有关[10]。临床治疗主要包括中枢乙酰胆碱酯酶抑制剂(如多奈哌齐)、脑细胞赋活剂(如脑活素、脑复新、海特琴)、脑代谢促进剂(包括苄哌酚胺、氟桂嗪)、神经传递组织调节剂(如胆碱能药物、高泛酸钙)、对症治疗(如抗焦虑药、抗抑郁药)、支持疗法(如补充营养、减少患者孤独)[11-12]。血管性痴呆归属于中医“呆病”“痴呆”等范畴[13]。其中痰浊阻窍证为其常见证型，浊痰壅滞脑窍，蒙蔽清窍，诱发“呆病”。

指迷汤出自清代陈士铎的《辨证录》，原方由人参、法半夏、甘草、白术、神曲、肉豆蔻、石菖蒲、附子、天南星、陈皮组成。用于起居失节、胃气伤而痰迷于心脘之下导致的痴呆。其中人参大补元气、补脾益肺、复脉固脱、安神益智；法半夏燥湿化痰、消痞散结；石菖蒲开窍豁痰、醒神益智；天南星化痰燥湿、散结消肿、熄风定惊；陈皮理气健脾、燥湿化痰；白术补脾益气，用于痰饮水肿；神曲健脾和胃，用于饮食停滞；肉豆蔻温中下气、消食化痰；去附子加枳实破痰利膈，加竹茹清燥开郁、使痰消火降；甘草调和诸药。全方合用祛痰化浊、益气散结、醒神益智。

本文结果显示，治疗后观察组患者NIHSS评分降低，ADL评分升高，提示指迷汤加减联合多奈哌齐片可有效改善轻中度VaD患者的神经功能、记忆能力、定向力、智力、生活行为能力。Vmax指心搏中收缩期最大血流速度，Vmin指心搏中舒张期最大血流速度。本研究采用经颅多普勒仪检测患者脑Vmax和Vmin，结果显示，治疗后观察组Vmax减慢， Vmin加快，提示指迷汤加减联合多奈哌齐片可有效调节轻中度VaD患者的脑血流峰值速度，增加脑脑部供血供氧量。氧化应激指标为VaD发病的重要机制之一，血清Hcy的含量升高为引起心脑管疾病(比如VaD、心肌梗死)的重要危险因素。MDA为自由基发生脂质氧化反映的产物，具有细胞毒性，是VaD的标记物质。本文中，治疗后观察组血清Hcy、MDA水平降低，提示指迷汤加减联合多奈哌齐片可能具有调节轻中度VaD患者的氧化应激反应，减轻细胞的毒性的作用。

综上所述，指迷汤加减联合多奈哌齐片可明显提高轻中度VaD患者的智力、认知功能及日常生活能力，其作用机制可能与改善患者的脑血流速度及氧化应激指标有关。