颈部淋巴结活检方式对鼻咽癌患者预后的影响

薛 飞，许 莉，程 友，季俊峰，张 勇，王志颐，江满杰，王 锐

0 引 言

鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，以我国华南诸省及东南亚地区最为常见。由于其解剖位置比较隐蔽，且早期症状不明显，一旦发现多数为肿瘤晚期，其中大多数鼻咽癌患者伴有颈部淋巴结转移，甚至以颈部包块为首发症状[1]。鼻咽癌对放疗高度敏感，头颈部局部放射治疗是有效的治疗手段。采用调强适形放疗技术，联合全身化疗、生物靶向、中医药等综合治疗，多数NPC患者预后良好[2-3]。对于伴有颈部淋巴结转移的患者，及时准确做出诊断，针对性制定个性化综合治疗方案，可达到改善鼻咽癌预后，提高生活质量目的[4]。本研究通过总结淋巴结转移鼻咽癌患者临床资料和随访结果，分析淋巴结活检方式对鼻咽癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2008年5月至2015年10月期间我院经颈部淋巴结穿刺或切开活检确诊为鼻咽癌的63例患者临床资料。其中病理行淋巴结穿刺活检确诊为颈部转移癌者34例(穿刺活检组)；颌面外科按颈部包块行淋巴结切开活检确诊为颈部转移癌者29例(切开活检组)。以上所有患者均再次经鼻内镜下鼻咽部活检，确诊为鼻咽癌。其中病理类型包括角化鳞状细胞癌3例，非角化性癌分化型16例，非角化性癌未分化型44例。另选取同期在我院经鼻咽部活检确诊为鼻咽癌者31例，其均有影像学证据表明已伴有颈部淋巴结转移，作为原发灶活检对照组。

1.2治疗方案所有患者采用WHO病理分型(1991)及AJCC(2002)TNM分期方法，参照中国CSCO(Chinese Society of Clinical Oncology)和美国NCCN(National Comprehensive Cancer Network)头颈部肿瘤诊疗指南制订个体化治疗方案，治疗手段包括一般对症治疗、局部放射治疗、全身化学治疗等。所有患者放射治疗均在我院放疗科进行。采用直线加速器进行鼻咽部、颈部根治性放疗，放疗剂量为66～70Gy(鼻咽)和54～60Gy(颈部淋巴结)。化疗包括放疗前诱导化疗、放疗中同步化疗、放疗后辅助化疗等多种化疗方式，根据患者肿瘤临床分期及全身状况联合应用，化疗分别在我院肿瘤科、放疗科或耳鼻咽喉头颈外科进行。同步化疗采用单纯铂类方案，诱导和辅助化疗以铂类+紫杉醇或氟尿嘧啶方案为主，根据患者年龄、体重、分期及病人全身状况选择化疗次数，累计不超过6个疗程。

1.3观察指标调阅患者病历资料，包括性别、年龄、主诉、病史、病理类型、TNM分期、治疗方案、复发和转移情况等。通过电话、信件及门诊随访得到患者的生存信息，随访项目包括生存状态、死亡时间、肿瘤复发情况、有无远处转移等。治疗周期结束后，随访按期复查鼻内镜、CT或MR等情况。第1年要求每3个月复查一次 ，第2年每半年复查一次，以后每年复查一次。

2 结 果

2.1 一般资料所有94例鼻咽癌患者中，男61例，女33例，男女性别比例为1.85∶1，年龄11～79岁，中位年龄为49岁，平均(48.86±14.06)岁。所有94例患者均有颈部淋巴结肿大，其中47例以颈部包块为主诉，另有主诉为鼻涕带血者21例、鼻塞者29例、头痛者15例、耳闷者13例，同时伴有2个以上主诉者27例。随访期间7例出现鼻咽局部复发，复发率为7.4%，其中3例为放疗结束后一年内复发。随访期间共有11例(11.7%)出现了远处转移。

2.2临床特征比较3组鼻咽癌患者间的年龄、性别、病理类型、肿瘤临床分期等临床特征比较，差异均无统计学意义见表1。原发灶活检组患者平均年龄大于切开活检组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表 1 入组鼻咽癌患者间的临床特征比较

2.3生存曲线比较所有94例鼻咽癌患者总随访时间为16～144个月，中位随访时间为84个月，失访17例，失访率为18.1%。其中切开活检组5例失访，穿刺活检组4例失访，原发灶活检组8例失访。所有94例患者中，穿刺活检组、切开活检组、原发灶活检组的3年生存率分别为79.4%、72.4%、80.6%，5年生存率分别为70.6%、44.8%、67.7%。94例患者5年总生存率为59.6%。采用Kaplan-Meier法进行组间的生存率分析，Log-Rank检验结果显示差异有统计学意义(χ2=6.07，P=0.048)。见图1。

图 1 不同活检方式鼻咽癌患者的生存曲线

3 讨 论

3.1鼻咽癌的早期诊断鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一，尤以我国华南诸省发病率较高，如广东四会1978-2007年鼻咽癌患者相关流行病学数据统计显示，该地区年均发病率为19.53/10万，世界标化后发病率为20.98/10万[5]。鼻咽部由于位置特殊隐蔽，毗邻颅底、眼眶等重要解剖结构，发生在此处的肿瘤多数症状不明显，早期鼻涕带血容易被患者忽视，一旦出现鼻塞、耳闷、头痛等症状，多数情况下肿瘤已发生颈部淋巴结转移，甚至可能已经出现远处转移。在NPC高发地区，或在有NPC家族史的人群中，定期进行必要的鼻咽癌筛查，如鼻内镜检查、鼻咽部CT或MR扫描、EB病毒相关抗体检测等，对于鼻咽癌的早期诊断有重要价值[6-8]。

3.2鼻咽癌颈部转移淋巴结的处理原则由于鼻咽癌早期诊断困难，极易发生颈部淋巴结转移，甚至同时出现双侧淋巴结肿大，一部分NPC患者原发灶症状不明显，首发症状即为肿瘤转移引起的颈部包块[4]。对于此类患者，可能会首先就诊于颌面外科、普通外科、整形科、神经内科等相关科室，而非就诊于耳鼻咽喉头颈外科。首诊于其他科室的患者，极容易发生漏诊、误诊现象，因而耽误最佳治疗时机。对于颈部包块患者的处理，首先需要尽量寻找原发病灶，并在原发灶处取检进行病理学诊断，待NPC诊断明确后，再按照相关指南进行鼻咽癌分型分期及状况评估，制订个体化治疗方案[9]。本文研究结果亦提示，颈部淋巴结穿刺活检对NPC患者治疗的最终结局影响不大，但淋巴结切开活检组预后相对较差，患者的五年生存率为44.8%，低于其他两组(P<0.05)。因此，对于怀疑为鼻咽癌伴颈部淋巴结转移者，首选在鼻内镜下行鼻咽部原发灶活检，慎重选择行颈部淋巴结超声引导下穿刺活检，不建议采取颈部淋巴结切开活检的方式。

3.3淋巴结活检方式影响预后的原因由于鼻咽位置隐蔽深在，鼻咽癌患者症状表现多样，对于部分确定原发灶有困难的鼻咽癌患者，或首诊于非耳鼻咽喉头颈外科的患者，有些医师建议采取颈部淋巴结切开活检或整块切除送检的方式；但由于NPC肿瘤细胞转移引起的颈部淋巴结肿大，多表现为成串肿大包块、边界不清、质硬、固定，手术时无法彻底切除。如只需明确颈部包块性质，建议在超声引导下行局部穿刺活检即可。有研究表明，颈部淋巴结穿刺活检对NPC患者的预后无显著影响[4, 10]。但颈部淋巴结切开活检的NPC患者预后相对较差。这可能是由于此类患者确诊难度较大，诊断周期较长，从初诊到开始实施肿瘤治疗的时间延长，少部分患者在就诊初期甚至存在误诊漏诊现象。另外，恶性肿瘤患者颈部淋巴结切开活检创伤相对较大，且未能行颈淋巴结清扫术，处理原发灶不及时，手术创伤可加速肿瘤细胞的远处扩散和淋巴结转移[9-10]。

3.4鼻咽癌的综合治疗对于鼻咽癌患者的治疗，指南推荐仍以根治性鼻咽部及颈部放疗为首选，目前多采用调强适形放疗技术。根据患者的肿瘤分型分期，联合全身化疗、生物靶向、中医药等综合治疗，多数NPC患者预后良好[1-2, 11]。文献报道Ⅰ期NPC单纯放疗五年生存率可达90%以上，Ⅱ、Ⅲ期NPC建议联合同步放化疗及诱导化疗，五年生存率可达50%～70%[2-3, 12]。

目前对于早期鼻咽癌(Ⅰ期和部分Ⅱ期)，选择单纯放疗预后佳；但为避免放疗后并发症的发生，有学者认为患者经过全面慎重评估后，如能保证肿瘤安全切除边界，可以选择在鼻内镜直视下行鼻咽部肿瘤彻底切除术[13]。初诊NPC患者如无淋巴结转移，且鼻咽部肿瘤范围相对局限，为T1或T2期时，可考虑选择内镜下微创手术治疗[14]。如手术后出现颈部淋巴结转移，可视情再行颈淋巴结清扫术，或颈部调强适形放疗。对于确诊时即伴颈部淋巴结转移的患者，是否行颈部淋巴结清扫术，意见尚未统一，初诊NPC患者如已有淋巴结转移，不建议手术治疗，以放疗联合化疗的综合治疗为首选[11]。对于放疗后肿瘤复发患者，如全身情况允许，可考虑施行颈部淋巴结清扫术+鼻咽部肿瘤内镜下切除术，术后根据病情辅以对症治疗、放疗、化疗及生物治疗等综合治疗，此为姑息性治疗选择[15-16]。

总之，对于鼻咽癌患者的诊治应力争早发现、早治疗，尽量原发灶活检确诊。根据NPC患者的肿瘤分型分期，结合其年龄、性别、家庭背景、个人偏好等特征，根据现有NPC治疗指南，兼顾病人的个体差异，制订个性化的一般对症、放射治疗、全身化疗、生物靶向、微创手术、中医药等综合治疗方案。在NPC治疗过程中，充分利用健康教育、网络随访等手段，患者本人及家属积极参与治疗方案的决策选择，有利于医患双方密切配合，进而改善NPC患者的治疗依从性和预后[17]。