喉气管创伤的特征及当今聚焦点

许 莉,程 友

0 引 言

喉和气管上段暴露于人体颈正中前部，上接咽部下接呼吸道，前方皮肤覆盖后方与食管相邻，两侧有颈部大血管和神经，是人体维持呼吸和生命的最重要通道。因其浅表且周围缺乏相应的保护，在遭受到外伤时，常发生组织破损、肿胀、出血等，损伤的程度可以从喉腔内血肿到完全离断，其表现的临床症状往往不与损伤的严重程度直接相关，如果未能识别此类伤害并保护气道可能危及病人生命或留下严重后遗症，总体死亡率约为17.9%[1]。喉气管创伤并不常见，据报道美国发生率约为1/30 000，在头颈部创伤中的死亡率仅次于颅内损伤排在第2位[2]。据统计在全美急诊中喉骨折的发生率约为1/125 000,且闭合性损伤占比大于开放性损伤，大多数患者在同一次就诊期间接受了不止一处损伤的治疗(76.2%)[3]。喉创伤常与其他伤害同时存在,包括颅内损伤(17%),颈部穿透伤(18%)、颈椎骨折(13%)和面部骨折(9%)[4]。因其不多见，所以即使有一定经验的创伤外科医师对喉气管创伤的诊断、评估及处置也存在不足。早期诊断和准确评估以及适当的治疗至关重要[5]，目前常用的检查方法有高分辨率计算机断层扫描、光纤喉镜检查和支气管镜检查等。有文献报道[6]，喉气管狭窄的原因中最常见的是外伤，占比达28.1%～56.9%。为此，喉气管创伤必须予以及时、恰当的诊断及治疗，并应系统化，以降低喉气管创伤造成的各种并发症的发生率[5,7]。

1 喉气管创伤的特征

当颈部受伤发生喉气管损伤并伴发全身多发性创伤时，喉气管创伤易被延误而导致严重后果，早期正确的诊断和治疗，可避免猝死和晚期的功能障碍[8]。任何一个颈部外伤的患者如出现下列情况:①呼吸困难及喘鸣；②声音改变或失音；③咳嗽、咯血或呕血；④颈部疼痛；⑤吞咽困难或吞咽痛；⑥检查发现有颈部畸形，包括外形改变和肿胀，皮下气肿、骨擦音等，提示有喉软骨支架损伤[9]。根据外伤史、颈部伤情、伤后立刻或逐渐发生的呼吸困难、声音嘶哑等表现，即可做出喉气管创伤的诊断。

每一次喉气管损伤都不相同,因此应该结合具体病情个体化治疗。救治喉气管创伤的处理原则是保持呼吸道通畅，及时止血，纠正休克，尽快恢复喉和气管的通气功能，预防后遗症的发生[10]。通常最直接和迫切的目标是保持一个稳定且持久的气道。患者出现呼吸窘迫或者喘鸣加重时，应该立即行气管插管术或气管切开术，根据病情需要在适当的情况下也可以行单肺通气。获得稳定安全的气道后，就可以根据损伤的涉及的范围进行进一步的诊断与治疗。

近年来美国头颈外科协会建议采纳Schaefer分类系统对喉气管创伤进行分类[11]，因为它是基于喉损伤的严重程度进行分类，对于指导临床工作更加有用。具体的分类方法为：Ⅰ度：喉内黏膜小的血肿和撕裂，无明显喉软骨破坏。此类损伤可有血痰和声音嘶哑症状；Ⅱ度：喉部水肿、血肿、黏膜撕裂，无软骨暴露，无骨折移位；Ⅲ度：显著的喉黏膜水肿、严重撕裂伤，软骨暴露伴或不伴声带固定，有骨折移位；Ⅳ度：显著的喉黏膜水肿、严重撕裂伤，软骨暴露伴或不伴声带固定，有骨折移位并出现2条或2条以上骨折线，骨折处伴有外伤；Ⅴ度：完全性喉气管分离。

除此之外也有学者提议根据损伤部位进行分类，可以分为声门上型、声门型、声门下型。还有根据组织受伤累及的范围(软骨、黏膜、韧带、神经、关节)和严重性进行分类。但这些分类均忽视了喉气管创伤与伴发损伤和全身情况的评估。

2 喉气管创伤须关注点

2.1 喉气管的闭合性创伤根据外伤后颈部有无开放性伤口，喉气管创伤可分为闭合性喉气管创伤和开放性喉气管创伤。未发生移位的甲状软骨骨折行内镜检查喉腔内未见明显损伤的可以采取非手术的对症支持治疗，包括抬高床头、声休、空气湿化、激素和抗酸药物的使用等[12]。对闭合性外伤后较快出现颈部皮下气肿、咳嗽、大量咯血、吐血、伴呼吸困难者，应考虑喉气管闭合性断裂的可能[13]。喉气管分离是致命性的创伤，因为离断的末端常常缩向胸腔方向，抢救难度大，死亡率高。对于此种患者要加强判断，颈部严重外伤后出现呼吸困难并皮下气肿，特别是查体喉部标志消失的，应十分警惕。需要注意的是，如考虑有喉气管分离的可能时，应谨慎行气管插管术，因为气管插管有可能加重离断的断端分离增加创伤，通常需要快速外科探查找到气管断端插入气管插管解决通气，然后再行喉气管吻合[12]。

因闭合性喉气管创伤常常症状及体征隐匿，临床处置易忽视。但其有时病情发展迅速，可急速致呼吸困难，导致处置不及时或引发严重后果。直接行颈胸部CT扫描能精确诊断喉骨折和相关的损伤，纤维/动态喉镜检查和气管/支气管镜检查可以直接观察喉腔内受损情况。诊断的关键是准确判断喉损伤的部位和程度，包括喉软骨是否骨折或脱位、喉返神经和喉上神经是否完好，是否存在气管离断、喉或气管组织缺损。只有对上述问题做出准确判断才能给予恰当治疗，以避免声音嘶哑及远期喉气管狭窄的发生。我们建议对于此类病患，均应详细评估、住院观察治疗。

2.2喉气管创伤与伴发伤的关系及处置开放性喉气管创伤经常合并颅脑、胸腹腔器官或四肢外伤及软组织伤等。喉气管战创伤的特征是以爆炸伤为主，病情更为复合复杂。需要特别注意到的是症状的严重程度与损伤的严重程度并不完全一致[14]。

正确评估气道损伤的程度以及与喉气管创伤相关的其他器官的损伤情况十分重要[15]。主要血管和甲状腺出现损伤常见，颈部血管造影有助于发现血管的损伤，有研究显示颈动脉是最常见的与喉气管创伤相关血管损伤[16]。食道损伤是最常见的喉气管创伤相关性损伤，喉返神经损伤在有环状软骨骨折的患者中亦有较高的发病率。

我们建议综合喉气管及伴发损伤的情况，按喉软组织、喉软骨、气管、喉腔、咽腔、颈部大血管、呼吸、发音等划分受损程度，分为轻、中、重、极重4度。轻度：创伤范围限于皮肤、皮下软组织，喉软骨无骨折，气管完整，喉腔、咽腔未暴露，无呼吸困难，发音正常；中度：喉软组织损伤累及多处肌肉，喉软骨和/或气管软骨骨折但框架结构基本完整无明显塌陷，喉腔、咽腔未暴露，颈部大血管未损伤，轻度呼吸困难，声音嘶哑，伤区轻度污染；重度：喉软组织广泛损伤可伴有甲状腺损伤，喉软骨和/或气管软骨骨折，骨质破碎和/或暴露伴有明显塌陷，喉腔和/或咽腔暴露，颈部大血管未损伤，重度呼吸困难，失音，伤区重度污染；极重度：颈部软组织严重损伤缺失，喉气管框架结构严重破损/缺损，喉和咽腔大面积暴露，颈部大血管损伤，失血严重或重度窒息，挽救复苏成功渺茫。

2.3喉气管创伤的二期修复处置

2.3.1 喉气管狭窄喉气管创伤一期修复后易发生喉气管狭窄，放置喉支架是目前重要的可行方法。喉支架可以有效支撑塑型和防止前联合形成粘连，但它也存在不少并发症，比如放置部位感染、疤痕形成和坏死。坏死最常见的原因是放置的支架较气道本身显大，导致局部压迫缺血坏死，故根据喉部大小选择合适型号的支架十分重要。目前常用的支架材料有金属、硅树脂和混合材料，其中硅树脂因其较柔软和贴合度好通常被选择。支架的平均放置时间为术后2周，之后可以在内镜下予以取出[2]。新型材料的研究集中在具有更好的生物相容性、合适的硬度及可塑性、内涂纳米材料防结痂等方向。

2.3.2神经功能修复喉气管创伤可致喉返神经损伤，喉返神经损伤通常表现为声音嘶哑和饮水呛咳，甚至呼吸困难，严重影响患者的生活质量。治疗声带麻痹的手术方法多种多样，包括声带注射术、甲状软骨成形术、杓状软骨内收术以及喉神经修复术，其中因喉神经修复术能重建喉肌的神经支配，恢复声带的体积、张力以及声带的位置最为有效。

目前喉返神经修复手术是治疗单侧声带麻痹最理想的治疗方式，方法包括喉返神经探查减压术、颈袢喉返神经吻合术、喉返神经端端吻合术、游离神经移植术、神经肌蒂埋植或神经植入术等。在这其中又以颈袢-喉返神经吻合术效果最佳。经许多研究者证实，是一种有希望使单侧声带麻痹患者嗓音恢复正常水平的手术方法。

2.3.3咽瘘、气管食管瘘喉气管创伤如果造成咽瘘、气管食管瘘，行纤维电子喉镜、胃镜及气管镜对病情诊断评估，治疗则根据具体病情视情采取置胃管、经口禁食、抗感染引流、外科手术修补等方式。

2.3.4喉气管创伤后的应激障碍创伤后应激障碍(post traumatic stressdisorder,PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。主要通过药物治疗、心理治疗及物理治疗，以药物与心理方面的联合治疗为主。常用于PTSD的心理治疗有认知行为治疗、催眠治疗、眼动脱敏再加工、精神分析疗法等。目前首选治疗药物为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，其中舍曲林、帕罗西汀、氟西汀具有较好的疗效。前沿治疗主要包括生物反馈和经颅刺激疗法。

3 喉气管创伤管理方面的争议

在喉气管创伤管理方面主要存在四个方面的争议：①早期气道管理；②诊断模式；③手术干预的指证和时机；④外科技术[17]。

早期气道管理在任何类型的喉气管创伤中都是决定性的，可以通过气管插管术或者紧急气管切开术解决通气。救治时采用气管插管或气管切开术目前仍存在争论，在2种方式的选择上我们更建议选择紧急气管切开术，一方面因为气管插管术有可能对已经存在的喉气管创伤造成进一步的加重，另一方面喉气管创伤可能伴随上气道的出血以及水肿造成插管难度增加。Schaefer教授推荐遵循以下指南可以行气管插管术：①呼吸道直接可见；②喉和气管插管应完整；③由经验丰富的医师执行[11]。

喉气管损伤的评估同样也是一个争议点,Schaefer教授建议在遇到开放性损伤且手术探查不可避免的患者,喉镜和支气管镜应该优先于CT扫描。如果有钝性创伤且气道无明显威胁的患者CT扫描可进一步检查可能存在的损伤。在有筛选的情况下,可以帮助避免一些本没有必要的手术干预[11]。

手术实施的时机同样存在争议,有学者得出结论,应该等待4～5 d缓解喉水肿并待病情稳定[18]。也有不同观点认为，超过24 h的等待会得到不良的结果，比如增加了手术的难度和并发症的发生率，也降低了术后声音质量恢复[1]。我们更同意患者病情稳定的情况下应该早期积极手术治疗的观点。

根据患者病情选择合适的个体化手术方式，当发生严重喉创伤时开放性手术能够提供更好的视野暴露和操作空间。在近10年支架的应用更加成熟，与之前相比缩短了放置的时间，柔软的新型材料的出现也使得并发症减少[1]。

4 喉气管创伤处置的难点及展望

4.1 喉气管创伤软骨支架的修复所有发生骨折移位的甲状软骨骨折患者均应接受手术行甲状软骨骨折重建和固定手术，可选用的材料有微型钢板、钢丝、非可吸收缝线等。研究显示微型钢板在塑型固定方面优于钢丝及缝线，后两种在促进愈合方面则优于微型钢板。需要注意的是甲状软骨膜也应予以缝合和重塑。有不多的研究报道对于甲状软骨的小骨折或杓状软骨脱位通过内镜放置气道支架，然而经验是有限的且有不良的结果[2]。因此,手术干预治疗还是建议通过开放性方式实现。喉腔探查可以通过本身的骨折线或通过喉正中切开术时甲状软骨的中线切口进行。

环状软骨受伤常常同时伴有甲状软骨骨折。环状软骨正常是一个完整的环形，骨折后通常分离成2部分。如果是非移位型骨折或稳定型骨折，可以不进行手术治疗，给予保守治疗，但需要密切观察病情。如果是不稳定骨折可以采用钢丝固定和放置软性支架(软性硅胶膜)4～6周。急诊遇到环状软骨粉碎性骨折的患者，首先应该行气管造口术保持呼吸道通畅，然后再待周围组织水肿减轻后择期切除部分环状软骨并采用舌骨或肋骨修复重建。

喉气管的战创伤常为爆炸伤，喉气管框架结构多严重破损/缺损，修复或重建极其困难[19]。探寻有效的全喉重建方法一直是现代医学的不懈追求，构建组织工程全喉并移植修复全喉缺损是目前最寄予希望的研究方向之一。构建组织工程全喉，要求组织工程支架须有可塑性、外形接近于自然器官并具有相应的生物力学性。采用组织工程技术与3D打印技术相结合，构建3D打印的组织工程全喉框架或采用脱细胞支架[20]，并使其管腔化、血管化、黏膜化，打造喉的基础功能。但基础研究及临床应用仍有漫长的路程。见图1。

图 1 理想组织工程全喉构建模式图

4.2喉气管创伤的黏膜缺损修复如果术前内窥镜检查同时发现有内部损伤的证据，如被撕裂的声带、破损的会厌和黏膜缺损,这时一定要在修复喉软骨框架之后再对黏膜进行修复。黏膜缺损用可吸收缝线来缝合修复可以防止肉芽肿的形成。如果有大量的黏膜缺损，可采用皮瓣或游离口腔黏膜和皮肤进行移植修复。正常的纤毛黏膜上皮是防止分泌物潴留和瘢痕形成的关键，气管腔内完整假复层纤毛柱状上皮是抗感染的重要因素，假复层纤毛柱状上皮缺损可引起持续的炎症反应，导致肉芽组织的形成，造成气道狭窄。长段气管替代物的再上皮化还需依赖于在气管替代物上种植上皮细胞。Park等[21]首先将含有脱细胞的气管黏膜外基质的水凝胶覆盖在气管内表面，然后将人下鼻甲间充质干细胞片覆盖在水凝胶上构建组织工程气管。将该人工气管移植到兔气管中，结果显示2个月时兔的气管管腔光滑，新生的成熟上皮完全覆盖整个管腔表面，仅在吻合口处可见轻微的狭窄。但仍还需要更长期的随访观察及大型动物研究进一步验证该方式的可靠性。软骨组织工程复合黏膜上皮的组织工程修复法，将是未来效果更佳、更为实用的方法。

4.3喉气管创伤中气管缺损的修复气管病变的理想治疗方法是切除病变气管一期对端吻合，但如气管缺损超过6 cm(9～10个软骨环)则被认为是无法进行端端吻合的，是耳鼻咽喉头颈外科尚未解决的难题。理想的气管替代物应该具有适当的机械性能、充足的血供、完整的气管内皮组织、C型结构的软骨环，最终形成与原生气管一致的气管，即纤毛柱状上皮为内衬，C型环状软骨做支撑的结构[22]。将3D打印技术与组织工程技术相结合，利用生物降解材料打印完整的气管支架，再植入间充质干细胞培育的组织工程气管，为解决长段气管缺损问题提供了新思路。随着各种新型材料的发现，还应该进一步对不同材料的3D打印气管进行对比研究，选取最佳的材料。同时气管的微观结构，包括空隙的直径、厚度、形状、表面修饰等均是影响细胞黏附的重要因素，需要进一步研究并在活体实验中进行验证。同时种植两种或两种以上细胞促进气管替代物朝原生气管方向分化可能是未来的一个重要方向[23-24]。

5 结 语

喉气管创伤虽然发生率不高，但是严重威胁病患的生命。准确评估喉气管创伤的类型及损伤程度，对重度喉气管创伤及时行手术探查及修复手术，尽快恢复喉组织结构的完整性，并加强术后处理，以降低喉气管狭窄等并发症的发生率。