腰痛伴不典型皮肤病变的SAPHO综合征1例并文献复习

奚 旺，冯 刚

（1.江汉大学 医学院，湖北 武汉 430056；2.华中科技大学 同济医学院附属武汉市第四医院 肿瘤科，湖北 武汉 430030）

首次由Chamot等［1］提出的SAPHO综合征，是一组以痤疮、脓疱疮、骨肥厚、滑膜炎和骨炎组成的，一种慢性无菌性的骨炎为临床症候群的疾病，关节疼痛为主要表现，伴或不伴有皮肤受累为其临床表现。因临床无特异性表现，故很多患者被误诊、漏诊而辗转于各个科室就诊，继而耽误治疗。近期，武汉市第四医院血液风湿科收治了1例以腰背痛为主伴不典型皮肤斑块状皮损的SAPHO综合征的患者，报道如下。

1 临床资料

患者柳某某，73岁，女性，因“腰痛8年余，加重伴双下肢疼痛1月余”入院。8年前无明显诱因间断腰背部胀痛感，反复就诊于外院，曾诊断为“腰椎间盘突出症”，予以相应对症支持治疗，症状未见明显改善。近1月自觉腰痛加重伴双下肢疼痛遂于2021年5月19日就诊武汉市第四医院血液风湿科。

既往史：2014年因腰椎椎体骨折，于外院行“腰椎骨水泥融合术”，术后腰痛较前稍有好转，疼痛仍间断发作，其余病史无特殊。

入院查体：T：36.5℃，P：78次/min，R：19次/min，BP：132/72 mmHg。一般内科查体未见异常。专科查体：左侧髋关节活动度稍差，左侧髋关节拾物实验阳性，“4”字实验阳性，腰椎活动度差，伸腰实验阳性，双下肢肌力正常。

辅助检查：血尿便三大常规、肝肾功能、甲状旁腺素、HLA−B27抗原（−）、类风湿因子、抗链球菌素O、抗环瓜氨酸肽抗体等均未见异常，ESR 140 mm/h（0～20），CRP 63.4 mg/L（0～10），补体C3为1.68 g/L（0.79～1.52），补体C4为0.44 g/L（0.16～0.38），抗组蛋白抗体弱阳性，25−羟基维生素D 6.95 ng/mL（20～40）。影像学资料：胸部CT示：双侧锁骨、双侧胸锁关节及多发胸椎骨质膨大、硬化及多发囊变，局部可见骨赘形成，考虑胸肋锁骨肥厚综合征。双髋关节MRI提示：左侧股骨大转子旁腱膜炎或滑囊炎。全身骨扫描（见图1）示：①双侧锁骨、胸骨骨质代谢异常活跃灶，考虑SAPHO综合征可能；②脊柱、双膝关节、双踝关节骨质代谢轻度活跃灶，考虑退行性变可能；③左侧股骨颈骨质代谢异常活跃灶，考虑骨折可能；④右前第7肋腋段、左侧骶髂关节可见代谢异常活跃灶；⑤全身其余骨骼骨质代谢未见明显异常。

追问患者情况发现，患者左侧胫前区可见皮肤陈旧性红色斑块样皮损（见图2），表面未见明显皮屑脱落，无瘙痒或疼痛症状，出现时间于双下肢疼痛之后。结合相关查体、既往病史及相关辅助检查，诊断为“SAPHO综合征”。

结合患者胸部CT、全身骨扫描结果、腰背部及双下肢关节疼痛、下肢皮损等表现，诊断为SAPHO综合征。予以甲泼尼龙、雷公藤、锝（99mTC）亚甲基二膦酸盐、骨化三醇及钙尔奇治疗，一周后患者自觉疼痛减轻，予以出院。

图1 全身骨扫描示：双侧胸锁骨、胸骨、左侧骶髂关节、左侧股骨颈显像剂异常浓聚灶，明显见“牛头征”表现。脊柱、右前第7肋腋段、双膝关节、双踝关节可见显像剂轻度浓聚灶Fig.1 The whole-body bone scan(ECT):the concentration of imaging agent on both sides of the sternum clavicle,sternum,left sacroiliac joint,and left femoral neck is abnormal,and the″bullhead sign″is obvious.Microconcentration of imaging agent can be seen in the spine,the axilla of the seventh rib of the right anterior,both knee joints,and both ankle joints

图2 患者左侧胫前区皮肤可见陈旧性红色斑块状皮损，局部表面未见明显皮屑脱落Fig.2 Old red plaque-like lesions can be seen on the skin of the left anterior tibial area,and there is no obvious peeling off on the local surface

2 讨论

SAPHO综合征的发病机制迄今为止尚未明确，据国外相关研究认为，SAPHO综合征是一种非特异性的骨炎［2］。本病发病年龄常见于40～60岁女性［3］，其早期临床症状不典型，首发症状多为关节疼痛，皮肤症状和关节症状的发生不同步，所以较难明确诊断，临床易被误诊为炎性或风湿性相关的骨关节疾病。有研究［4］报道，SAPHO综合征的临床症状中，伴皮肤相关表现的患者，临床中占20%～60%，最常见的为掌跖脓疱病（PPP），约占1/2～3/4，主要表现为掌跖区域伴有鳞屑、角化的慢性反复发作的小脓疱。痤疮和银屑病样皮损也较常见。皮肤改变和关节症状的出现，在时间顺序上没有一定规律性［5］。

SAPHO综合征为好发于女性的罕见病，目前国内对此发病率没有统计［6］。截至目前，该病没有规范的诊治指南。早期干预的多数患者，其预后良好，所以早期诊断对于该病的治疗及预后极为重要。目前相关的诊断标准有：1988年Benhamou等提出的标准、1994年Kahn MF等提出的诊断标准、2003年Kahn修订标准及NBO的诊断标准，其中1988年的版本是目前应用最广泛的诊断标准［7］：①有骨关节炎症状伴皮肤改变（聚合性痤疮、化脓性汗腺炎、爆发性痤疮）；②无菌性骨关节病变合并有特征皮肤改变（PPP）；③骨肥厚出现在四肢、前胸壁、中轴骨，伴或不伴皮肤改变；④慢性复发性多灶性骨髓炎于中轴骨、四肢关节，伴或不伴皮肤病变。以及另一个诊断标准［8］：①骨及（或）骨关节病伴特殊皮肤改变（PPP）；②骨及（或）骨关节病+严重的痤疮；③排除痤疮丙酸杆菌的感染，有成人孤立性无菌性骨炎或骨肥厚；④儿童时期多灶性慢性复发性骨髓炎。以上4个标准至少1项符合即可诊断。

对于SAPHO综合征的诊断，影像学检查具有一定的优越性（包括X线、CT、MRI、超声、PET−CT等），对于其合并有骨关节病，该诊断具有重要作用。全身骨显像或单光子发射计算机断层扫描使用99mTC标记的二膦酸盐，示踪剂常在胸锁关节、胸骨、锁骨等区域浓聚，呈“牛头征”或“飞燕征”［6，9］特异性表现，对诊断SAPHO综合征具有重要价值。

非甾体抗炎药是目前的一线治疗，但由于只能对症止痛治疗，病情往往进展。糖皮质激素和抗风湿药物作为二线治疗，若一线二线治疗方案都无效，则称难治性SAPHO综合征。生物制剂如英夫利西单抗为三线治疗方案，疗效明显。另外还可用双磷酸盐类药物抑制骨吸收和炎症反应辅助治疗［10］。

老年患者常有腰背部疼痛症状，常见原因是腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、肿瘤骨转移等，而SAPHO综合征导致的腰背部疼痛的临床表现通常不典型，易被误诊、漏诊，造成患者在就医过程中因诊断不明确而导致经济上的负担和病程的拖延，需要医护人员加强对疾病的认识，对于有多发关节疼痛的患者需要详细询问患者有无皮肤损伤或其他症状，以帮助鉴别诊断。