ABC 评分在肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者预后评价中的应用

张倩倩，张建军

（1.江汉大学 医学院，湖北 武汉 430056；2.湖北省第三人民医院 肝病科，湖北 武汉 430033）

肝硬化大出血是最常见、最严重的并发症。其主要原因之一是门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂（esophagogastric variceal bleeding，EVB）而出血，由于大量出血，病情进展快速，治疗难度较高，是威胁肝硬化患病人群生命健康的重要因素。每年食管静脉曲张出血的发生率为5%～15%，在出现该症状之后6周内发生死亡的患者占20%［1］，故早期准确地评估患者的病情和临床预后，对于临床治疗以及患者的健康风险管理和制定新的临床治疗决策都具有非常科学的指导意义。

目前CTP评分、终末期肝病模型（MELD）用于评价肝硬化预后已得到广泛的应用［2］。对于食管胃底静脉曲张破裂出血病死率的预测上，国内外学者观点不一。Iino等［3］对47例静脉曲张出血患者进行了MELD评分和CTP评分，发现在预测1周病死率上两者无明显差异，在预测6周高病死率上的MELD评分比CTP评分的预测价值更佳。而中国学者崔舒等［4］认为两者对静脉曲张出血患者的1周病死率及6周病死率均有较好的预测价值，且在预测1周病死率及6周病死率上两者无明显差异。但是国外学者Fortune等［5］在研究70例急性静脉曲张出血患者的过程中，对CTP和MELD评分进行了校正分析，发现食管胃底静脉曲张破裂患者在治疗6周内的死亡风险评价方面，CTP评分的总体表现和风险分层上显著优于MELD评分。在相关研究不断深化的过程中，外国学者Laursen等［6］建立了一种评估所有类型的消化道出血患者30天病死率的风险评分——ABC评分，并显示该评分在预测上消化道出血（UGIB）和下消化道出血（LGIB）的病死率方面均具有良好的表现并且优于现有的评分系统。本文研究目标是评价ABC评分方法对EVB病人30天预后及再出血的诊断价值，以期为其临床治疗决策提供理论和实践基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以湖北省第三人民医院在2018年1月−2021年3月收治的肝硬化患者为对象，从中选择95例伴随食管胃底静脉曲张破裂出血患者作为实证研究样本，这些患者的年龄区间为32～87岁，男性患者共计64例，女性患者共计31例，年龄均值为（59.17±10.96）岁，患者选定标准为：符合2019版肝硬化临床诊断治疗指南。在患者临床诊断方面主要以患者病史、影像学检查报告、胃镜诊断报告及实验室检查报告为依据，剔除由其他原因引发消化道出血的患者。这些患者在入院后均接受了相关治疗，如禁食、血容量补充、消化道止血、抑酸、降门脉压力等。以所有患者在30天之内的治疗结果为终点，根据患者生存与否划分出死亡组、生存组；以依据入院治疗30天内是否无出血症状，划分再出血组、无再出血组。再出血根据肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016年版）进行诊断。

1.2 纳入及排除标准

患者选取标准：①年满18周岁及以上；②在住院接受治疗前后存在呕吐物带血、呕吐物为咖啡渣样物质、大便带血或大便变黑；③经肠胃镜等辅助检查被诊断为静脉曲张破裂出血的患者。排除标准为：①入院前或入院后经检查排除非静脉曲张破裂引起的出血，如食管癌、消化道溃疡、胆囊癌等其他原因引起的出血；②入院后检查资料不完整不能进行评分的患者。

1.3 方法

首先收集所有患者的基本资料和信息，如患者姓名、性别、年龄、致病原因，以及入院后首次的血红蛋白含量、凝血酶原时间、INR数值、血清胆红素水平、尿素氮水平、血肌酐水平、ASA评分［7］等。然后对肝性脑病状况、精神状态改变、是否有肿瘤播散进行分析，对患者开展腹部B超检查，明确患者腹部积水量。并以患者入院后的首次检验及检测结果进行ABC评分、CTP评分及MELD评分，绘制ROC曲线，比较3种方法的曲线下面积，评价3种评分系统对30天预后及再出血方面的诊断价值。

1.4 3种评分方法的建立

ABC评分按年龄、尿素氮、血白蛋白、血肌酐、意识状态改变、肝硬化、肿瘤播撒、ASA评分8个指标按评分标准计算，年龄：60～74岁：1分，≥75岁：2分；血液检查：尿素氮：＞10 mmol/L：1分；白蛋白：＜30 g/L：2分；血肌酐：100～150μmol/L：1分，＞150μmol/L：2分。并发症：意识状态改变：2分；肝硬化：2分；存在恶性肿瘤播撒：4分；ASA评分为3分：1分；ASA评分≥4分：3分。依据血清胆红素、血浆白蛋白、凝血酶原延长时间、腹水、肝性脑病5个指标计算CTP评分［8］。MELD评分=3.8×ln［胆红素（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［肌酐（mg/dL）］+6.4×（病因：胆汁性或酒精性为0；其他为1）。

1.5 统计学方法

运用SPSS23.0统计软件包进行分析；将符合正态分布的计量资料用均数±标准差（xˉ±s）表示，不同组别之间的比较采用独立样本t检验。凡是未达到正态分布要求的计量资料用中位数和四分位数［M（P25～P75）］表示，不同组别之间的比较采用Mann-Whitney U检验。3种评分方法预测患者生存率、再出血率的诊断准确性均用AUC数值来比较。用MedCalc 19.0.4软件进行曲线下面积比较。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组评分结果的比较

本次研究共纳入了95例静脉曲张破裂出血患者，其中22人死亡，因失血导致死亡的有17人，因肝衰竭导致死亡1人，因多器官功能衰竭而死亡的患者共计3人，因腹部腔体感染而死亡的患者仅1人。依据患者在30天内住院治疗结果为基准，将患者划分为死亡组、生存组。通过对患者ABC评分、CTP评分、MELD评分检验结果的对比分析，发现两组患者在这些方面的差异具有统计学意义（P＜0.05）。根据入院30天内是否出现再出血，将95例患者分为再出血组和未再出血组，再出血组和未再出血组患者在CTP评分、MELD评分上的差异均无统计学意义（P＞0.05）；而再出血组和未再出血组在ABC评分上的差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 评分情况的比较Tab.1 Comparison of ratings

2.2 3种评分对胃底食管静脉曲张出血患者30天病死率的诊断价值比较

ABC评分、CTP评分及MELD评分预测肝硬化胃底食管静脉曲张出血患者30天病死率的曲线下面积分别是0.917、0.817、0.768，ABC评分与MELD评分之间差异有统计学意义（Z=2.454，P=0.014）。ABC评分与CTP评分差异无统计学意义，P=0.058。CTP评分与MELD评分差异无统计学意义，P=0.363。ABC评分、CTP评分及MELD评分最佳界值点分别为7.5、7.5、10.5，相应的敏感度分别为0.818、0.682、0.773，特异度分别为0.877、0.781、0.699。ABC评分法在预测静脉曲张出血后30天病死率的3种评分方法中诊断价值最佳（见图1，表2，表3）。

2.3 3种评分对胃底食管静脉曲张出血患者再出血的诊断价值

ABC评分、CTP评分及MELD评分预测肝硬化胃底食管静脉曲张出血患者再出血的曲线下面积分别是0.720、0.562、0.578，ABC评分与CTP评分及MELD评分之间差异有统计学意义（P＜0.05），CTP评分与MELD评分之间差异无统计学意义，P值为0.786（P＞0.05）。ABC评分是3种评分系统中对胃底食管静脉曲张出血患者再出血结局有较好诊断价值的评分方法（P=0.001）（见图2，表2，表3）。

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血若治疗不及时，会对患者生命健康存在巨大威胁，虽然最近几年该病诊断的准确性不断提高，治疗技术快速发展，预后较过去有所改善，急性出血的病死率仍然很高［9］，高风险患者第一次出血静脉曲张破裂出血后仍有很大的可能性出现再出血［10］，因此早期对食管胃底静脉曲张破裂出血患者的短期死亡可能性及再出血风险进行评估，辨别高风险患者，有助于早期对高危病人进行临床管理及干预，降低短期病死率及再出血率。

图1 3种评价方法预测肝硬化胃底食管静脉曲张出血30天病死率的ROC曲线Fig.1 The ROC curve of three evaluation methods for predicting the 30-day mortality of liver cirrhosis with esophageal gastric varices bleeding

表2 3种评分对食管静脉曲张出血患者再出血及死亡价值的比较Tab.2 Comparison of the value of three scoring methods for rebleeding and death in patients with esophageal varices bleeding

表3 3种评分系统之间AUC的比较Tab.3 Comparison of AUC between 3 scoring systems

图2 3种评价方法预测肝硬化静脉曲张出血患者再出血情况的ROC曲线Fig.2 The ROC curve of three evaluation methods for predicting rebleeding of cirrhosis with varicose hemorrhage

目前针对静脉曲张破裂出血的患者建立的预后评分系统尚少，CTP与MELD评分依然为预后效果评价的两大重要指标。虽然CTP评分主观判断因素占据主导［11］，但操作较为简单，辨识性较高，适用性广［8］，仍然是近年来国内外应用最广泛的终末期肝病生存率的评估系统。MELD评分是Kamath等［12］通过不断总结和探索不同类型肝硬化临床病理特点和病程特点后建立的，目前的主要用途是用于肝移植的器官分配［13］。虽然其可以预测胃食管静脉曲张出血、酒精性肝炎患者的病死率，但仍有15%～20%的病例不能准确预测［11］。最近国外学者建立了纳入了所有类型的消化道出血患者以30天病死率为观察目标的ABC评分，该评分能识别早期需要临床干预的患者，其在临床上的应用前景令人期待。

在30天生存率诊断价值上，本研究结果提示ABC评分、CTP评分及MELD评分的曲线下面积分别为0.917、0.817、0.768，其中ABC评分诊断价值最好（AUC=0.917），且ABC评分显著优于MELD评分，同时ABC评分预测短期预后能力与CTP评分无明显差异（P＞0.05）。同时本研究中发现ABC评分＞7.5时，肝硬化导致的消化道出血的早期病死率风险明显增加。在再出血风险上，本研究结果3种评分中只有ABC评分对EVB患者再出血有较好的预测能力，当ABC评分＞4.5时，EVB患者的再出血风险明显增加。

总而言之，ABC评分对于肝硬化胃底食管静脉曲张破裂患者在治疗30天内的再出血风险及生存预后的诊断准确度整体上高于CTP评分及MELD评分，ABC评分是内窥镜检查前评分，适用于所有类型的消化道出血，方便应用，且对静脉曲张出血患者的短期预后诊断准确性高，值得临床推广。