经阴道超声与宫腔镜诊断宫腔粘连的临床应用研究

董行波

（淄博市高青县妇幼保健院影像科 山东 淄博 256300）

宫腔粘连是妇科临床上较为常见的一种由感染或手术操作引起的子宫内膜受损或子宫肌壁粘连，从而导致宫腔完全或部分闭锁的一种综合征。患者多会出现不同程度的腹痛、月经异常等症状，严重影响患者的健康，同时该综合征也是导致流产和不孕的独立风险因素，早期诊治对于改善患者的生活质量意义重大。在临床诊断中，宫腔镜和子宫输卵管造影是两种有效的方法，准确率高。但两种方法均属于有创性检查，在初级筛查中的应用价值相对受限。经阴道超声则具有操作难度小和无创性的优势[1-2]，现已被广泛应用于相关妇科疾病的检查中。本次研究将以我院2019年12月—2021年2月收治的100例疑似宫腔粘连对象进行研究，通过与宫腔镜检查结果比较的形式，分析经阴道超声在宫腔镜粘连中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2021年2月我院收治的100例宫腔粘连的患者资料作为研究对象；患者年龄22～45岁，平均（33.6±5.0）岁，纳入对象均有宫腔治疗或手术史，排除合并其他躯体性疾病患者及精神疾病患者。研究对象对于研究知情并自愿参与。

1.2 方法

1.2.1 阴道超声：采用GE公司Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，将对象置于常规仰卧位，行常规腹部超声检查以详细了解其盆腔脏器情况；完成上述操作后，行阴道二维超声扫查，详细观察对象的子宫内部回声以及子宫形态和轮廓了然后行子宫腔多切面扫差，详细观察对象的宫腔形态是否对称以及子宫内膜回声、子宫内膜的厚度、是否存在宫腔积液、子宫内膜层和肌层的分界是否清晰。

1.2.2 超声评价标准：①二维超声结果提示子宫内膜厚度不均匀和（或）子宫内膜回声中断；②宫腔内出现不规则的低回声带，子宫内膜回声不均，与周围肌层分界不清晰；③出现宫腔积液；④宫腔粘连合并子宫纵膈、息肉等其他病变可确诊为复杂性宫腔粘连。

1.2.3 宫腔镜诊断标准和分型：根据March宫腔镜分类标准[2]，宫腔粘连可分为以下几类：①轻度粘连，宫腔内粘连纤细，受累范围＜1/4宫腔，宫腔形态基本正常；②中度粘连，宫腔内粘连但无宫壁粘着，累及1/4～3/4宫腔，宫腔形态基本正常；③重度粘连，宫腔内粘连累及超过3/4宫腔，宫腔形态失常。分型标准如下[3]：周围型，宫腔粘连连带子宫角、子宫底和后壁，子宫角发生粘连时输卵管口无法窥见；中央型，粘连位于子宫前后壁；混合型，周围型与中央型同时存在。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例对象经宫腔镜术后病理检查结果确诊为宫腔粘连的患者共计90例，其中轻度宫腔粘连44例，中度宫腔粘连27例，重度宫腔粘连19例；宫腔粘连分型：中央型：46例、周围型15例、混合型29例。经阴道超声确诊为宫腔粘连的患者共计82例，其中轻度宫腔粘连35例、中度宫腔粘连26例、轻度宫腔粘连21例；宫腔粘连分型：中央型：43例、周围型12例、混合型27例。

2.1 两种方法关于不同病变程度的检测结果比较

两种方法不同程度的检出率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两种方法不同粘连程度的结果比较[n(%)]

2.2 两种方法关于不同分型的检测结果比较

两种方法不同分型的检出率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两种方法不同分型的结果比较[n(%)]

3 讨论

宫腔粘连是妇科临床上较为常见的一种病症，主要是由于炎性病变造成子宫内膜损伤进而形成瘢痕所引起。据统计显示：临床上常见引发子宫内膜损伤的风险因素主要包括：宫腔手术、结核病以及副中肾管畸形。宫腔粘连患者多会出现不同程度的月经异常，症状程度与宫腔粘连的范围呈正比[4]，但也有少数患者不会出现明显的症状，宫腔粘连对患者的正常生活的和健康影响巨大，对其早期诊治具有重要的临床意义。

从临床实践来看，在确诊宫腔粘连之前，临床医师多会通过病史判断宫腔粘连是否有发生的可能性；一般情况下产后清宫、人工流产和诊断性刮宫等宫腔操作术后，出现了月经异常的对象，都会考虑宫腔粘连的潜在可能[5]；该方法最大的优势在于安全、高效、经济，但考虑到部分宫腔粘连患者不会出现较典型的症状表现，因此单纯依靠病史诊断缺乏理论依据。在宫腔镜检查各方法的应用中，子宫输卵管造影能够完全显现研究对象宫腔和输卵管的形态，敏感度较高，但该检查方法本身会造成一定的创伤，属于有创性检查，其初级筛查的适用性相对受限[6]；同时，该方法的检测符合率也容易受到子宫内膜息肉等宫腔病变的影响[7]；再者，相对于其他检测方法而言，子宫输卵管造影在鉴别宫腔下段粘连和轻度粘连上效果相对较差。从既往临床应用来看，子宫输卵管造影是宫腔镜应用于临床前诊断宫腔形态的主要手段；子宫输卵管造影能够相对准确的勾勒出宫腔充盈和闭塞的缺损区，进而评价宫角的情况[8-9]；病例资料的结果显示：宫腔粘连的患者子宫输卵管造影影像为边缘或中央区粘连部位的充盈缺损，如果有宫颈粘连的情况，还会出现宫腔不显影的情况，具体情况来看，子宫输卵管造影的局限性在于无法准确地显现出病变的性质，出现假阳性率的可能性较高。超声宫腔造影的应用机制与子宫输卵管造影相近，通过向宫腔充盈液体介质的方法，达到显影的效果，研究对象如果存在宫腔粘连，就会出现回声及宫腔充盈不全的情况[10]；从临床应用来看，超声宫腔造影的局限性也比较明显且与子宫输卵管造影类似，适用性相对较低。磁共振成像（MRI）相对于上述几种检测方法而言，磁共振成像的准确性明显更高，从临床应用来看MRI可以充分显示宫腔内的具体情况，不仅能够做出诊断，同时对于评估预后有显著的指导性作用[11-12]，但所需要的费用较高，部分患者很难承担。

宫腔镜检查则是当前医疗体系下宫腔粘连诊断的“金标准”，通过该方法能够完全展现宫腔粘连的性质、部位以及具体范围，能够帮助医生客观地评估患者子宫内膜的损伤情况，并对宫腔粘连的程度进行准确分型，为后续治疗方案提供科学的数据支持。但宫腔镜检查对于仪器设备的要求相对较高，同时医师的操作精准度也会对检测结果产生影响，加上检查费用相对较高，在基层医院或经济、医疗基础相对薄弱的地区推广难度较大。找到一种更为有效的初筛方法对于改善宫腔粘连患者的预后具有重要的临床意义。相对于以上检测方法，经阴道超声具有操作难度小且无创的优势，长期以来该方法被广泛应用于宫腔粘连的辅助检测，通过宫底至宫颈全方位的扫描，能够有效了解宫腔的形态，结合既往资料来看，经阴道超声的图像特征可归结为以下几点：①子宫内膜的厚度不均，通常情况下较薄处的厚度可达到0.1 cm；②局部子宫内膜回声中断，中断处通常也是粘连发生的部位；③子宫内膜回声不均；④宫腔积液[13]。在具体的选择上，目前临床上可用的包括二维经阴道超声和三维经阴道超声，从既往临床应用来看，二维经阴道超声能够准确显现内膜情况，以及是否存在异常回声的情况，进而为宫腔粘连的诊断提供科学的理论数据，长期以来二维经阴道超声是宫腔粘连诊断的主要辅助手段，但该方法存在一定的局限性，即无法有效显示冠状面图像和宫腔的整体形态，因此出现漏诊的潜在可能性比较高，这也在一定程度上限制其临床应用价值。三维经阴道超声有效的弥补了二维超声的局限性，可以有效显现冠状面的图像以及子宫外形和宫腔形态，检出率更高。但有文献资料记载，三维经阴道超声的诊断结果与多方面因素之间有关，一方面仪器设备的先进性以及操作者的技术都会对最终检测结果产生决定性的影响；另一方面，三维结果的质量很大程度上受到二维声像图清晰度的影响，子宫内膜腔的完整显示与受旋转度之间存在比较紧密的联系，因此部分患者经三维阴道超声，诊断的准确性依旧不理想[14]。研究显示：考虑到二维经阴道超声提供内膜信息以及三维经阴道超声提供空间信息的优势，将两种方法联合应用能够进一步提升诊断的准确性[15]。李明明等[16]的研究显示，将二维经阴道超声和三维经阴道超声联合应用于宫腔粘连的诊断中诊断符合率高于单一方案。

宫腔粘连严重程度的诊断也是治疗方案的选择和患者预后的关键，目前临床上使用的分级标准大致有7个不同的标准，但每个标准的侧重点都有明显的不同，分级标准的不同也会对研究及预后的评估产生的一定的差异性。March分类简单从诊断的角度来看，适用性较高，但对于预后的判断无指示作用；Nesr分类能够客观地显示粘连程度，并以此为标准判断预后，临床适用性相对较广。

研究结果的数据对比显示：100例对象经宫腔镜术后病理检查结果确诊为宫腔粘连的患者共计90例（90.00%）；其中轻度宫腔粘连44例，中度宫腔粘连27例，重度宫腔粘连19例；宫腔粘连分型：中央型：46例、周围型15例、混合型29例。经阴道超声确诊为宫腔粘连的患者共计82例，其中轻度宫腔粘连35例、中度宫腔粘连26例、轻度宫腔粘连21例；宫腔粘连分型：中央型：43例、周围型12例、混合型27例。两种方法在不同程度和分型的宫腔粘连的检测准确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），造成这一结果可能与研究纳入的患者总数较少有关；结合既往临床病历资料来看，相对于宫腔镜而言，经阴道超声无法全面观察宫腔的整体形态，出现漏诊的可能性较高；同时，经阴道超声诊断复杂性宫腔粘连具有一定的难度，一般情况下若观察到子宫内膜息肉或子宫纵膈等病变时，须进一步鉴别子宫内膜厚度和回声的变化，这样才能有效避免误诊和漏诊的情况[17]。

综上所述，宫腔镜是目前宫腔粘连诊断的“金标准”，但由于该方法的特性，在初期筛查中存在一定的局限性，经阴道超声以其操作难度小、无创及基本符合宫腔镜诊断符合率的特点，在初期筛查中应用价值广阔。