肌骨超声对类风湿关节炎患者的诊断价值分析

董 静，尹春琼，陈关芬，倪樱祝

（曲靖市第二人民医院风湿免疫科 云南 曲靖 655000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种好发于40～60岁女性的慢性系统免疫性疾病，与性激素、感染、遗传因素有关[1]，主要表现为关节疼痛、僵硬、肿胀，且疼痛部位多呈对称性，常累及多个关节、器官、系统，严重影响患者的正常生活。早期给予诊断治疗是控制病情，降低功能障碍发生的主要方法。关节镜、磁共振、超声、X线平片检查是目前临床常用的RA诊断方法，探索理想的RA诊断方法是临床医师研究的重要课题。磁共振分辨率高，能准确判定关节软组织病变，但是费用昂贵。关节镜是诊断RA的金标准，但属于侵入性操作，应用频率较低。X线平片操作简单，但对骨侵蚀、滑膜炎早期病变检出率低。肌骨超声是一种新型超声检查方式，对机体无创伤，可实时检测肌腱、滑膜内血流、骨骼情况[2]。配合关节高频超声评分可评估病变程度，指导临床合理用药。本文就肌骨超声检查、关节高频超声评分对RA的诊断价值及病情活动性评估情进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取曲靖市第二人民医院风湿免疫科2021年4月—6月收治的至少有1个以上关节滑膜炎但未确诊为RA的患者60例，随访半年后，将患者分为RA组（n=36）和非RA组（n=24）。RA组中男15例，女21例；年龄44～78岁，平均年龄（49.8±5.1）岁；体质量19～26 kg/m2，平均（22.8±1.2）kg/m2；文化程度：高中及以下19例，专科12例，本科及以上5例；非RA组中男10例，女14例；年龄43～78岁，平均（49.5±5.0）岁；体质量19～25 kg/m2，平均（22.7±1.1）kg/m2；文化程度：高中及以下11例，专科9例，本科及以上4例；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本次研究均知情同意。纳入标准：①RF-IgM超过100 RU/mL，CCP抗体滴度超过20 RU/mL；②至少有1个以上关节滑膜炎；③年龄均大于18岁；④病程小于3个月；⑤临床未确诊为RA；⑥所有患者均主动配合本次研究，签署《知情同意书》。排除标准：①由外伤或者感染因素引起的关节肿痛；②临床已确诊为RA；③已接受抗风湿治疗；④中途退出研究者。

1.2 方法

对60例患者的28个关节进行肌骨超声检查，由2名资质5年以上的关节超声医生采用百盛U215G5型彩色多普勒超声诊断仪进行肌骨超声检查，探头频率12 MHz～15 MHz。包括双侧第1～5近端指间关节、第1～5掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节和膝关节共28个关节，记录关节积液、滑膜厚度、滑膜内血流信号、骨侵蚀评分及28个关节高频超声评分总分。彩色多普勒血流成像检测异常血流信号显示0级为正常，1级：点状血流信号低于3个；2级：融合血流信号＜1/2区域，3级：融合的血流信号超过1/2区域。灰阶影像检查滑膜增生程度：0级表示无滑膜增生，1级表示滑膜增生厚度低于2 mm，2级表示滑膜增生厚度2～4 mm，3级表示滑膜增生厚度超过4 mm。60例患者每3月随访1次，2名风湿免疫科专科医生进行诊断；明确诊断为RA即终止随访，随访半年仍未明确诊断为RA，又不符合痛风性关节炎、骨性关节炎或系统性红斑狼疮诊断标准的患者作为未确诊病例，不纳入统计分析。

1.3 观察指标

比较两组入组时28个关节高频超声评分、类风湿因子（RF）及抗CCP抗体水平。贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪、免疫增强比浊法进行RF水平检测，酶联免疫吸附法测定抗CCP抗体水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌骨超声检查结果

实验室检查RA患者36例，非RA患者24例；肌骨超声检查RA 32例，诊断准确率为88.89%。

2.2 两组RF、抗CCP抗体水平比较

RA组患者RF、抗CCP抗体水平均高于非RA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组RF、抗CCP抗体水平比较（± s）

表1 两组RF、抗CCP抗体水平比较（± s）

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2.3 两组28个关节高频超声评分比较

RA组患者28个关节高频超声评分中的4项指标关节积液、滑膜厚度、滑膜内血流信号、骨侵蚀评分及总分均升高，与非RA组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组28个关节高频超声评分比较（± s，分）

表2 两组28个关节高频超声评分比较（± s，分）

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3 讨论

3.1 RA病理表现及流行情况

RA属于慢性自身免疫性病变，临床发病率低，但是容易累及多个系统，具有较高的致残率。有关研究提出RA的女性发病率约为男性的2～3倍，且文化水平越低的人群RA发病率越高。节滑膜炎性反应是导致RA的主要病理改变，滑膜炎的炎细胞浸润会导致关节腔积液、滑膜增生、新生血管形成，常累及其他器官，容易引起肢体残疾[3]。滑膜炎症反应6周后会引起组织病理学改变，早期明确诊断，给予药物干预可有效控制病情，降低残疾风险。影像学检查、体格检查、实验室检查都是临床诊断RA的常用方法，实验室检查的检测指标多，但是单个指标检查的特异度、敏感度低，临床主要采用多个指标联合检测，检测结果受检测仪器、标本影响。影像学检查是RA早期诊断的主要方式，具有直观、快速的特点，较实验室检查更具优势。

3.2 肌骨超声对RA的诊断价值

目前诊断RA的影像学方法主要包括X线片、磁共振、超声，X线平片是骨侵蚀诊断的金标准，但是对早期病变检出率低，仅能显示部分RA患者的病变部位，对复杂的、特殊部位的病变检出率低，漏误诊率高[4]。磁共振全方位成像清晰，空间分辨率高，对滑膜炎、关节炎、骨髓水肿、骨侵蚀等病变检出高，对早期RA病变检出率高。但是磁共振的费用昂贵，难以广泛推行。超声检查操作简单，重复性好，对机体无辐射损伤，且费用相对便宜，在RA诊断中应用广泛。肌骨超声属于超声新技术，肌骨超声对机体无放射性损伤，操作简单、重复性强、检测时间短，且检查费用相对较低，在RA诊断中应用广泛。灰阶超声对RA腱鞘炎、滑膜增生、骨侵蚀、关节腔积液和肌腱病变检出率高，多普勒超声可根据滑膜内血流情况判断比病变情况，在骨骼病变、肌肉病变、神经病变、韧带疾病肌腱病变等疾病诊断中具有重要作用。

肌骨超声在常规超声检查基础上进行强化，分辨率高，超声声束可穿透骨骼，清楚显示关节形态、周围软组织情况。同时显示所采集图像的容积数据，对病变关节周围微血管进行定量分析，检查显示RA患者关节积液增多，滑膜厚度增加，滑膜内血流信号丰富，骨侵蚀严重。肌骨超声通过不同声像图判断患者是否存在关节积液、骨侵蚀、滑膜增厚现象，对关节内部进行全面扫描，对早期RA诊断敏感度高[5-6]。本文中肌骨超声检查的诊断准确率达到88.89%，说明肌骨超声对RA的诊断敏感度强。肌骨超声能显示低流速、低能量血流信号，通过血流信号分级判定炎细胞程度。RA患者的病理表现多样，主要分为肌腱炎、腱鞘炎、关节积液、骨侵蚀、滑膜炎，其中滑膜炎是RA的早期主要病理改变[7]。有滑膜炎症状的RA患者早期有炎性因子增多、滑膜充血或水肿等症状，当病情加重后就会形成滑膜增生，血管增生的肉芽组织和炎性细胞就会形成绒毛样血管翳。血管翳的破坏力极强，对骨质的破坏性强，会引起功能衰退、关节畸形[8]。血管翳中还有破骨细胞，大量的破骨细胞会破坏骨质、软骨，引起骨侵蚀、关节畸形。而骨侵蚀增加了RA患者的残疾发生率，在疾病发展及转归过程中有重要作用[9]。腱鞘炎、肌腱炎也是RA患者的常见表现，长期炎性反应会导致炎性渗出液明显增多，炎性液体积聚在肌腱或腱鞘，形成炎性积液[10-11]。同时，炎性反应会增加血管通透性，对滑膜组织的血管有破坏作用，关节积液与关节腔中的滑膜液混合后加重RA患者的病情，处于活动期的RA患者常伴有肌腱炎、腱鞘炎症状。正常人体的关节中含有滑膜分泌物、气体、水等构成关节腔微循环的重要物质，是维持正常代谢的重要部分[12]。当患者有滑膜增生现象时，关节不能对关节滑膜液进行正常调节，导致滑膜液代谢障碍，堆积在关节腔中形成关节积液[13]。从而释放有害物质，侵蚀关节软骨，使骨量减少，引起关节活动异常。肌骨超声能通过观察血流信号、关节周围软组织情况对RA病变进行早期诊断，对病理表现类型、活动性情况进行鉴别，为临床诊疗提供信息支持，指导治疗方案的选择，改善患者的预后。RF是一种类风湿关节炎相关自身抗体，其水平升高显示机体免疫功能异常[14]。实验室进行RF水平检测是以往临床诊断RA的金标准，但是长期实践证实单独RF检测有所不足，遂提出联合抗RA33抗体、抗CCP抗体、抗Sa抗体等指标进行检测，两种及以上抗体联合检测阳性诊断的特异性超过95%。抗CCP抗体即抗环瓜氨酸肽抗体，是一种自身抗体，对RA诊断具有高度特异度、敏感度。正常参考值均低于5 u/mL，其水平越高，提示关节炎症越严重[15]。RA患者RF水平升高，RA组患者的RF（125.6±18.1）kU/L水平高于非RA组患者（90.5±9.2）kU/L，说明RA患者存在免疫功能异常，RF水平升高。通过抗CCP抗体、RF水平检测可以了解RA患者病变程度。同时，28个关节高频超声评分可以评估RA病变部位、程度，通过DAS28评分对RA患者病情活动性程度进行分级发现，RA患者的28个关节高频超声评分高，且与病情严重程度呈正比，提示患者病情越严重，评分越高，预后越差。

综上所述，肌骨超声具有简便易行、对机体无创伤、价格低廉、检查时间短等诸多优势，可以通过血流分级、滑膜回声、软组织的观察对RA患者的病变部位、类型、病情活动性进行鉴别诊断，联合28个关节高频超声评分升高对RA患者的早期检出率高。RA患者主要表现为类风湿因子及CCP抗体水平升高，联合诊断对指导临床治疗方案选择，评估治疗效果具有重要意义。