急性坏疽性阑尾炎穿孔的CT诊断

沈中梅，袁 潇（通信作者）

（苏州高新区人民医院影像科 江苏 苏州 215011）

急性阑尾炎（acute appendicitis，AA）是临床常见的一种急腹症，发病率高达6%～10%，临床多表现为转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热等症状。约19%～35%的患者可并发穿孔并伴随感染、尿潴留及肠梗阻等并发症，导致手术难度加大，患者死亡率明显增大[1]。急性阑尾炎病理类型决定其治疗方式。因此，通过影像分析对其进行准确的病理分型在临床中具有重要意义[2]。急性单纯性阑尾炎在临床上常见易发生误诊误治，随病情的进展，可进一步导致阑尾穿孔，引起弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、脓毒症等并发症，危及患者生命，亟需早诊、早治[3]。随着影像学的迅速发展，多排螺旋CT（multi-row spiral CT，MSCT）融合了超薄层扫描技术，可在常规CT扫描基础上利用三维立体重建技术实现CT影像的多平面重建，有助于急性坏疽性阑尾炎穿孔的诊断和鉴别诊断[4]，能检出较少量的腹腔游离气体，清晰地显示胃肠壁，有利于穿孔部位的发现。因此MSCT在诊断急性坏疽阑尾炎穿孔中发挥着越来越重要的作用，有利于对其进行准确诊断和及时治疗。现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月—2021年6月于苏州高新区人民医院经院就诊行64排螺旋CT检查，且经手术病理证实的20例急性坏疽阑尾炎穿孔患者，其中男18例，女2例；年龄为16～81岁，平均（32.20±19.21）岁；平均发病时间为（20.70±22.76）h。临床表现包括：腹膜刺激征20例（100%）；转移性右下腹痛10例（50%），白细胞计数增高14例（70%）。

1.2 方法

仪器采用西门子64排多层螺旋CT扫描仪，20例患者全部进行常规平扫，患者取仰卧位，在吸气末屏气扫描，扫描范围自膈顶至耻骨联合。扫描参数设定为电压120 kV，电流200 mA，层厚5 mm，间隔10 mm，矩阵512×512，螺距0.6，感兴趣区局部采用1 mm的薄层扫描。全部病例均行冠状位以及矢状位重建。

由2名高年资影像科诊断医师（阅片经验＞30年）对MSCT图像进行分析，意见不一时经讨论达成一致。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料以（± s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性坏疽性阑尾炎穿孔的CT征象

急性坏疽性阑尾炎穿孔的CT征象见图1。急性坏疽穿孔性阑尾炎均出现阑尾外径增粗及轮廓模糊现象，平均外径为（10.87±4.32）mm，周围渗出及不同程度的腹腔积液（20例，100%）；16例（80%）出现腹腔游离气体，是阑尾穿孔的直接征象；此外，腔内积气8例（40%）、阑尾粪石14例（70%）及小肠淤张18例（90%），盲肠壁增厚12例（60%),局部形成阑尾周围脓肿团块影6例（30%）及附近肠系膜淋巴结肿大6例（30%）。

图1 急性坏疽性阑尾炎穿孔的CT征象图

2.2 急性坏疽性阑尾炎穿孔游离气体（气腹）分布情况

16例（80%）急性坏疽性阑尾炎穿孔可观察到游离气体，呈多发小气泡。其中游离气体局限于阑尾局部区域8例，游离气体波及上中腹8例，气体分布无明显统计学差异（χ2=0.000；P＞0.05）。这点告知我们急性坏疽性阑尾炎穿孔游离气体出现的部位无特征性及鉴别消化道穿孔与急性坏疽性阑尾炎穿孔无诊断意义。

2.3 急性坏疽性阑尾炎穿孔部位分布特点分析

20例急性坏疽穿孔性阑尾炎，穿孔部位主要为尖端（6例）、体部（6例）及根部（6例），另有2例术后未注明穿孔部位。

3 讨论

急性阑尾炎的主要病因是阑尾管腔阻塞或细菌入侵，常以恶心，呕吐、转移性右下腹痛、腹部包块为主要临床症状[5]。相关报道认为[6-7]，各分型的急性阑尾炎的多层螺旋CT征象间差异不大，且认为患者表现出的阑尾管径增粗、壁增厚以及阑尾周围渗出等情况属于普遍的基本征象，其中阑尾周围渗出情况对区分不同病理类型急性阑尾炎具有重要价值[8]。

本文发现急性坏疽穿孔性阑尾炎患者在急性发作时均出现阑尾外径增粗、轮廓模糊、周围渗出及不同程度的腹腔积液，与上述研究基本一致。既往李耀强[1]研究显示，阑尾直径、阑尾腔外粪石、阑尾腔外气体、阑尾周围脓肿、阑尾壁局限性强化缺损、阑尾周围蜂窝织炎等对于诊断穿孔性与非穿孔性阑尾炎意义重大。本文发现80%患者出现腹腔游离气体；30%患者出现阑尾轮廓不清晰，局部形成软组织团块；10%患者粪石部分腔外游离；30%患者局部形成阑尾周围脓肿，70%的患者阑尾腔内积气、粪石（正常阑尾亦可出现），90%患者小肠有不同程度的淤张，30%的患者回盲部淋巴结肿大。

本文结果中阑尾炎穿孔时出现比例最高的还是腹腔游离气体，直接提示穿孔。而阑尾轮廓不清晰，粪石腔外游离及阑尾周围脓肿包块形成虽然也是特异性征象，但敏感性不高。还发现穿孔患者除了上述特异性征象外，几乎所有患者均出现腹腔积液，小肠淤张，部分患者邻近肠系膜淋巴结肿大。大多数阑尾炎穿孔患者实验室检查常出现白细胞和中性粒细胞增高。本组研究就发现14例阑尾穿孔患者白细胞及中性粒细胞增多，比例高达70%。这与上述李耀强研究结果基本相一致，急性坏疽性阑尾炎穿孔的精准诊断离不开特异性征象、实验室检查及临床的紧密结合。

结合以往文献急性坏疽性阑尾炎穿孔的CT诊断依据总结如下：①阑尾增粗、肿胀，轮廓不清晰；②阑尾腔内及周围积气，尤其阑尾周围积气，直接提示阑尾壁穿孔破裂，为直接征象；③阑尾周围蜂窝织炎，阑尾周围结缔组织及脂肪间隙炎性渗出密度增高模糊，可分无、轻度、中度及重度四级，中重度一定程度上提示阑尾穿孔可能[9]；④阑尾腔内外粪石，大部分阑尾炎可见粪石显示，若粪石出现在阑尾轮廓之外，则提示阑尾穿孔；⑤周围脓肿形成局部包块，高度提示阑尾穿孔可能，其中发现盆腔内脓肿时，需要进行多平面重建观察；⑥增强扫描时局部阑尾壁强化缺损，直接提示穿孔；⑦腹腔积液，少的仅表现为道格拉斯窝少量液体，多的整个腹腔见大量的积液；⑧小肠淤张，严重患者小肠梗阻；⑨盲肠回肠积气扩张，管壁明显增厚并强化；⑩临近肠系膜淋巴结肿大，可能与炎症刺激有关。MSCT在诊断急性坏疽穿孔性阑尾炎时敏感度较高，能检出腹腔较少量的游离气体。急性穿孔性阑尾炎气体主要分布在膈下及阑尾局部，往往气体量少且局限，这可能与阑尾解剖结构有关。本组研究发现8例阑尾穿孔时游离气体波及全腹部，这与其他消化道穿孔极易混淆，仅凭游离气体去判断是否穿孔，极易造成患者误诊。这是因为腹腔内游离气体还可以出现在其他情况下，如上消化道穿孔、回肠憩室穿孔、外伤、异物穿破、肿瘤及产气细菌致膈下或盆腔游离气体、人工气腹、输卵管人工通气通液后等，这就要求临床必须加以鉴别，若仅根据影像学的特点去判断容易出现误诊，除此还要与发生在阑尾或附近肠道的肿瘤进行鉴别。

由于阑尾解剖变异较多，临近肠道气体、肠内容物及周围渗出干扰，有时阑尾及临近结构于普通横断位上不能清楚显示，此时需要行薄层重建及多层面重建进行多方位观察，尤其是临床症状不典型或有脓肿形成的病例，更需要仔细观察以明确病变来源[10]。

总而言之，MSCT除通过腹腔游离气体、阑尾粪石游离及阑尾壁强化不完整及局部脓肿形成等直接征象的发现，还要结合阑尾周围炎性改变情况，综合影像特征及临床特点做出综合评估，将急性坏疽穿孔性阑尾炎与非穿孔性阑尾炎加以鉴别，为临床治疗提供及时准确的客观依据，有利于临床对急性坏疽性阑尾炎穿孔进行诊断、鉴别和治疗。