踝泵运动联合呼吸功能锻炼预防肺腺癌患者围手术期静脉血栓栓塞症的效果

翟雅雅，李淑敏，程领

郑州大学第一附属医院胸外科，郑州 450000

肺癌是呼吸系统常见且高发的恶性肿瘤，中国肺癌的发病率、病死率均居恶性肿瘤首位[1-2]。约80%的肺癌类型为非小细胞肺癌，其中肺腺癌是非小细胞肺癌的主要类型，是最常见的肺癌类型[3-4]。目前，肺腺癌的治疗以手术切除为主，以化疗、放疗等治疗为辅。虽然手术治疗肺腺癌的疗效确切，但创伤较大，术后并发症较多，积极预防术后并发症对提高临床疗效、改善预后有重要意义。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是肺腺癌患者手术后的常见并发症，也是患者围手术期死亡和院内非预期死亡的重要诱因[5-6]。因此，寻找一种非药物性预防围手术期VTE的方法对肺腺癌手术患者有重要意义。呼吸功能锻炼是肺腺癌患者围手术期主要的非药物性辅助干预方式，可增强患者的肺功能。踝泵运动属于动力型关节功能锻炼，通过规律性踝关节过屈、过伸的主动活动，实现小腿三头肌、胫骨前肌收缩舒张运动，促进下肢血液、淋巴液回流和更新，可有效减少血液在下肢静脉内潴留，减轻下肢水肿，预防下肢VTE[7-8]。呼吸功能锻炼与踝泵运动均属于非药物性干预方式，无出血风险和肝肾负担，可促进肺腺癌患者术后血液循环。本研究探讨踝泵运动联合呼吸功能锻炼预防肺腺癌患者围手术期VTE的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2019年12月在郑州大学第一附属医院接受手术治疗的96例肺腺癌患者。纳入标准：①经术后病理学检查确诊为肺腺癌；②首次接受手术治疗。排除标准：①其他类型肺癌；②合并其他恶性肿瘤；③合并凝血功能异常、血液系统疾病，入组前3个月内有抗凝类药物应用史；④长期口服避孕药；⑤处于心脑血管不良事件急性期，处于外伤或感染性疾病急性期；⑥合并下肢残疾、踝关节功能障碍、静脉血管相关疾病；⑦合并精神疾病、意识障碍、沟通障碍。采用随机数字表法将96例肺腺癌患者分为对照组与踝泵组，每组48例，对照组患者围手术期给予常规呼吸功能锻炼，观察组患者围手术期给予踝泵运动联合呼吸功能锻炼。对照组中男26例，女22例；年龄46～74岁，平均（64.37±5.78）岁；术前Caprini评分（依据改良Caprini风险评估量表[9]评估，Caprini评分≤4分为低危，5～8分为中危，≥9分为高危）：低危31例，中危13例，高危4例。踝泵组中男25例，女23例；年龄45～75岁，平均（64.41±5.82）岁；术前Caprini评分：低危29例，中危14例，高危5例。两组患者性别、年龄、术前Caprini评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者围手术期给予常规呼吸功能锻炼，具体包括以下3个方面：①缩唇腹式呼吸，患者取坐位或站位，一手置于胸前，另一手置于腹部，闭口，最大限度地通过鼻部深吸气，达峰后屏气1～2 s，将嘴唇缩成口哨状后缓慢呼气，充分收缩腹肌至气息呼尽，呼吸时胸部保持不动，吸气时腹部隆起，呼气时腹肌收缩。吸气与呼气的时间比为1∶2，循环练习10～15次。②坐位或站位时将上身微前倾，缓慢深呼吸数次，深吸气使膈肌充分下降后屏息1～2 s，双手按压腹部，开放声门用力咳嗽2～3次，循环2～3次。医护人员辅助保护患者的手术切口避免震动。③吹气球锻炼，使用容量800～1000 ml的气球，以鼻吸气屏息1～2 s后以嘴尽力吹气球，吹满1/3为达标。每天餐后1 h开始练习，每天3次。常规呼吸功能锻炼于入院后当日开始干预至手术当天，术后呼吸功能锻炼于术后次日雾化吸入与机械排痰后开始连续干预7天。

踝泵组患者围手术期给予踝泵运动联合呼吸功能锻炼。呼吸功能锻炼方法同对照组，进行踝泵运动时，患者取平卧位或床上坐位，充分放松大腿，进行踝关节屈伸运动，持续收缩肌肉，具体运动方法：尽量向上勾起脚尖，使脚尖朝向自己，维持10 s，将脚尖向下最大限度地绷紧，维持10 s；随后再次向上勾起脚尖，使脚尖朝向自己，维持10 s，将脚尖向下最大限度地绷紧，维持10 s，循环重复练习。在可耐受的情况下逐渐增加踝关节外翻、内翻、背伸等练习，每次练习5 min，每天5～6次。于入院后开始干预至手术当天，术后次日开始连续干预7天。

1.3 观察指标和评价标准

①干预前后，比较两组患者的肺功能指标，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1），计算FEV1/FVC。②干预前后，采用彩色多普勒超声检查两组患者双下肢股深静脉血流动力学指标，包括血流峰速度、血流平均速度、血流量。③干预前后，比较两组患者的凝血功能指标，包括D-二聚体（D-Dimer，D-D）、血小板计数、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activited partial thomboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。④术后14天，统计两组患者的VTE发生情况，VTE诊断与分级标准依据《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南（2015版）》[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，-组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能指标的比较

干预前，两组患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC均高于本组干预前，且踝泵组患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者肺功能指标的比较

2.2 血流动力学指标的比较

干预前，两组患者血流峰速度、血流平均速度、血流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于本组干预前，且踝泵组患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者血流动力学指标的比较

2.3 凝血功能指标的比较

干预前，两组患者D-D、PT、APTT、FIB、血小板计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，踝泵组患者FIB水平和血小板计数均低于本组干预前，对照组患者D-D水平高于本组干预前，APTT短于本组干预前，且踝泵组患者血小板计数和D-D、FIB水平均低于对照组，APTT长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组患者PT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者凝血功能指标的比较

2.4 术后VTE发生率的比较

术后14天内，踝泵组患者VTE总发生率为2.08%（1/48），低于对照组患者的16.67%（8/48），差异有统计学意义（χ2=4.414，P=0.036）。（表4）

表4 两组患者术后14天内的VTE发生情况[ n（%）]

3 讨论

肺腺癌是一种常见的呼吸系统恶性肿瘤，发病率和病死率均较高，手术是肺腺癌的主要干预手段之一。VTE是肺腺癌、心胸外科手术患者围手术期的常见并发症[11-12]，凝血功能异常则是VTE发生的重要指征[13]。凝血功能指标异常主要表现为PT、APTT、凝血酶时间异常缩短（短于16 s），D-D水平异常升高（＞0.3 mg/L），提示机体处于高凝状态[14-15]。FIB是一种具有凝血功能的蛋白，主要由肝脏合成。在肺腺癌发生发展过程中出现的炎性反应可促使机体内FIB水平升高，具有促进血栓形成的作用。血小板是促使血液凝结的一种细胞，血小板计数增高可使血液呈高凝状态。化疗前血小板计数超过300×109/L是VTE发生的高危因素[16]。手术对机体的创伤较大，切除肿瘤组织及手术操作导致的损伤，可激活机体的凝血机制，使PT、APTT等缩短，血小板计数和D-D、FIB水平均升高，以减少术中出血量，发挥止血作用。肺腺癌患者机体易呈高凝状态，手术的应激刺激可使患者的术后VTE发生风险增大。抗凝药物虽然能够有效控制患者的术后高凝状态，但肺腺癌患者的基础健康水平较差，预防性应用抗凝药物有术后出血的风险。因此，寻找一种无肝肾负担的非药物性抗凝干预方案对确保手术疗效、预防术后VTE均有重要意义。

踝泵运动联合呼吸功能锻炼能够辅助减轻肺腺癌患者术后VTE的发生风险，且属于非药物性干预，无肝肾负担，无创、无痛苦，还可提高患者的活动耐力，辅助改善患者的预后和生活质量。呼吸功能锻炼与踝泵运动能够降低患者的围手术期血液纤溶指标，调节血小板计数与血小板体积，预防术后VTE的发生。呼吸功能锻炼可增强患者呼吸相关肌群的力量，在改善呼吸功能的同时，减少肺部感染风险，有利于心肺血流循环，对促进患者的术后恢复有积极作用。踝泵运动主要通过训练患者的下肢肌肉，通过踝关节活动使小腿肌群进行收缩、舒张活动，有效挤压肌群内毛细血管、淋巴管等，促进血液和淋巴回流，提高血液回流速度，减少血液内各凝血因子、炎性因子等的沉积，预防VTE形成。踝泵运动通过踝关节有节律性的活动，形成泵样作用，可提高血浆内纤维溶解的作用，拮抗术后高凝状态。目前，踝泵运动已应用于多项外科手术的围手术期，疗效明确。有研究认为，踝泵运动能够降低妇科手术术后VTE发生率[17-18]。

本研究结果表明，踝泵运动联合呼吸功能锻炼能够在改善肺腺癌患者呼吸功能的同时，通过促进血液循环提高术后肺内血流灌注，进一步改善患者的肺功能，促进肺部手术切口恢复。通过比较两组患者的血流动力学指标可见，踝泵运动联合呼吸功能锻炼有效改善了肺腺癌患者的血流动力学，通过减少凝血因子、炎性因子等在血管内的积聚，发挥预防术后VTE形成的功效。干预后踝泵组患者的APTT长于对照组，血小板计数和D-D、FIB水平均低于对照组。表明踝泵运动联合呼吸功能锻炼能够有效改善肺腺癌术后患者的凝血功能，减少高凝状态发生，有效预防VTE的形成。术后14天内，踝泵组患者VTE总发生率为2.08%，低于对照组患者的16.67%，表明踝泵运动联合呼吸功能锻炼能够有效降低肺腺癌患者围手术期VTE的发生率。

综上所述，踝泵运动联合呼吸功能锻炼能够预防肺腺癌患者围手术期VTE发生，改善患者的肺功能和血流动力学指标，且属于非药物性干预方式，患者可耐受度高，对改善患者的预后有积极作用。