人口学特征对老年非瓣膜性心房颤动住院患者出院时被处方口服抗凝药的影响

曹悦，冯悦悦，杜为，贺彤彤，王萌，李静，费亚兰，杨浩董庆山，李世杰，李先进，韩冰

心房颤动（以下简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，其患病率随年龄增长而升高，其中＞80岁老年人房颤患病率高达7.5%［1］。房颤患者脑卒中发生风险是无房颤患者的5～6倍［2］，而口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）可有效预防卒中［3］，目前国内外指南一致推荐对伴有卒中风险的房颤患者进行抗凝治疗，年龄≥75岁的老年房颤患者如无禁忌证则应进行抗凝治疗［4-5］。但在真实世界中，老年房颤患者抗凝治疗不足情况尤为突出，行抗凝治疗者仅占14%～32%［6-7］，究其原因可能与就诊时未被处方OAC、后期自行停药有关。目前，国内关于人口学特征对老年房颤患者被处方OAC影响的研究报道少见。基于此，本研究分析了人口学特征对老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究。选取2017年7月至2019月12月在徐州市中心医院心内科住院的老年非瓣膜性房颤患者752例，根据出院时是否被处方OAC将患者分为被处方OAC组（n=469）和未被处方OAC组（n=283），被处方OAC组又被分为华法林亚组（n=271）和新型口服抗凝药（novel oral anticoagulant，NOAC）亚组（n=198）。纳入标准：（1）年龄≥75岁；（2）临床资料完整。排除标准：（1）既往或本次住院期间接受房颤射频消融术和/或左心耳封堵术者；（2）住院前或住院期间发生严重出血或存在其他抗凝禁忌证者；（3）住院期间死亡者。本研究通过徐州市中心医院伦理审查委员会审批（批号：XZXY-LJ-20190222-004）。

1.2 研究方法 收集所有患者的病例资料，包括人口学特征（包括年龄、性别、居住地、医保类型、目前居住情况、受教育程度）、临床特征〔包括房颤类型、房颤发病时间、既往史〔包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史和心脏器械植入术史〕、既往心脏手术史、CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED出血风险评分〕、实验室和影像学检查结果（包括肌酐、左心房前后径、左心室前后径、射血分数）、其他药物使用情况（包括抗心律失常药物、控制心室率药物、ACEI或ARB、利尿剂、抗血小板药物及活血化瘀中成药）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher,s确切概率法；老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 本组患者未被处方OAC者占比为37.6%（283/752）。未被处方OAC组和被处方OAC组患者性别、目前居住情况、CHA2DS2-VASc评分、左心室前后径、射血分数和有高血压史、有冠心病史、有糖尿病史、有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、有心功能不全史、行心脏器械植入术者占比及使用抗心律失常药物、ACEI或ARB、利尿剂、活血化瘀中成药者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；未被处方OAC组和被处方OAC组患者年龄、居住地、医保类型、受教育程度、房颤类型、房颤发病时间、有脑卒中史者占比、有肿瘤史者占比、有出血史者占比、PCI史、HAS-BLED出血风险评分、肌酐、左心房前后径及使用控制心室率药物、抗血小板药物者占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of prescriptions of OAC in elderly hospitalized patients with non-valvular atrial fibrillation at discharge

（续表1）

2.2 多因素Logistic回归分析 将表1中差异有统计学意义的指标作为自变量，将老年非瓣膜性房颤住院患者出院时是否被处方OAC作为因变量（赋值：未被处方OAC=0，被处方OAC=1），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、居住地、受教育程度为初中及以上、房颤类型、有脑卒中史、有肿瘤史、有出血史、肌酐及使用抗血小板药物是老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prescriptions of OAC in elderly hospitalized patients with non-valvular atrial fibrillation at discharge

2.3 华法林亚组和NOAC亚组患者人口学特征比较 华法林亚组和NOAC亚组患者性别、目前居住情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；华法林亚组和NOAC亚组患者受教育程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。NOAC亚组患者年龄为75～79岁、居住地为农村、医保类型为城乡居民医保、受教育程度为小学及以下者占比低于华法林亚组，受教育程度为初中及高中、专科及以上者占比高于华法林亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 华法林亚组和NOAC亚组患者人口学特征比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of demographic characteristics between warfarin subgroup and NOAC subgroup

3 讨论

既往研究证实，老年房颤患者使用华法林或NOAC进行抗凝治疗安全、有效［8-9］。国内外指南推荐，针对年龄≥75岁的老年房颤患者，如无禁忌证均应给予抗凝治疗［4-5］。房颤患者初期就诊时被处方OAC是其接受长期抗凝治疗的先决条件，但有研究表明，在具有抗凝适应证的房颤患者中初期就诊时未被处方OAC的比例高达20%～43%［10-12］，该比例在老年房颤患者中更高。本研究结果显示，排除抗凝禁忌证后，老年非瓣膜性房颤住院患者出院时未被处方OAC者占比为37.6%（283/752）。因此，为了改善房颤患者长期抗凝治疗状况，首先应提高OAC处方率。

本研究从人口学特征角度入手，主要分析了人口学特征对老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC的影响，结果显示，年龄、居住地、受教育程度为初中及以上是老年非瓣膜性房颤患者出院时被处方OAC的影响因素，分析其原因主要如下：（1）未被处方OAC组年龄≥80岁者占比高于被处方OAC组，提示年龄≥80岁的高龄房颤患者更少被处方OAC，与既往研究结果一致［13］。但研究表明，≥80岁高龄房颤患者使用OAC仍可获益［9，14］，故对于高龄房颤患者仍应进行抗凝治疗。（2）被处方OAC组居住地为城镇者占比高于未被处方OAC组，提示居住地为城镇的老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC的比例更高，尤其是使用华法林进行抗凝治疗，其原因与城镇经济条件好、便于监测INR有关。（3）HERNÁNDEZ MADRID等［15］对来自欧洲8个国家的1 147例房颤患者进行调查发现，大学及以上学历的房颤患者对抗凝知识的了解较多，故接受OAC的比例更高。本研究结果显示，出院时被处方OAC的患者中使用华法林抗凝治疗者占57.8%（271/469），表明华法林仍是目前最常用的OAC，尤其是居住地为农村、医保类型为城乡居民医保、受教育程度为小学及以下的患者。

本研究结果还显示，房颤类型、有脑卒中史、有肿瘤史、有出血史、肌酐及使用抗血小板药物是老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC的影响因素。与老年持续性非瓣膜性房颤相比，老年阵发性非瓣膜性房颤患者出院时更少被处方OAC，与既往研究结果一致［10］。但目前并无证据表明，阵发性房颤较持续性房颤患者卒中发生率低，而现有指南推荐，阵发性房颤与持续性房颤患者均应接受抗凝治疗［4-5］。本研究结果显示，被处方OAC组有脑卒中史者占比高于未被处方OAC组，提示有脑卒中史的老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC的比例较高，与GLORIA-AF研究［10］结果相符；被处方OAC组有出血及肿瘤史者占比低于未被处方OAC组，提示有出血及肿瘤史的老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC的比例较低，与既往研究结果一致［16］。抗凝治疗可能导致出血一直是医患双方担忧的问题，有出血史的患者更应谨慎选择抗凝治疗。合并肿瘤的房颤患者血栓发生风险高［17］，应积极进行抗凝治疗，但考虑预期生存时间较短或使用化疗药物等原因增加出血发生风险，从而导致OAC处方率降低。虽然肾功能不全影响多种OAC的代谢，进而增加出血风险［18］；但SIONTISK等［19］研究仍证实，肾衰竭患者接受抗凝治疗也会带来净获益。既往多项研究发现，服用抗血小板药物是房颤患者未被处方OAC的独立影响因素［10，16，20］。目前指南推荐，对于有血栓高危风险的房颤患者，在急性冠脉综合征或PCI后早期联合抗血小板药物及OAC，对于稳定型冠心病患者，则仅需要服用OAC，不推荐使用抗血小板药物进行房颤患者的血栓预防［4-5］。

综上所述，37.6%的老年非瓣膜性房颤住院患者出院时未被处方OAC。年龄、居住地及受教育程度是老年非瓣膜性房颤住院患者出院时被处方OAC的影响因素，而华法林仍是目前最常用的OAC，尤其是医保类型为城乡居民医保、居住地为农村、受教育程度为小学及以下的患者，应引起临床重视，以提升老年房颤患者接受抗凝治疗的比例。但本研究为单中心、回顾性研究，且入选的均为住院患者，仅根据出院医嘱判断是否被处方OAC，不能反映患者长期抗凝治疗情况。

作者贡献：曹悦、韩冰进行文章的构思与设计；曹悦、冯悦悦、杜为、李世杰、李先进、韩冰进行研究的实施与可行性分析；曹悦、冯悦悦、杜为、贺彤彤、王萌、李静、费亚兰、杨浩、董庆山进行数据收集、整理、分析；曹悦、李世杰、李先进、韩冰进行结果分析与解释；曹悦负责撰写、修订论文；韩冰负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。