基于德尔菲法构建的甲状腺结节手术患者用药护理策略效果研究

卢影，孙艳秋

（佳木斯市中心医院东院区普外科肛肠科，黑龙江 佳木斯 154002）

甲状腺结节在临床较为常见，多发于中年女性，当甲状腺退行性变、甲状腺炎症时均可表现为结节[1]。甲状腺结节可分为恶性和良性两类，绝大多数为良性，约占90%[2]。手术可有效治疗良性甲状腺结节，治愈率高达95%以上，但手术会导致患者机体损伤，增加并发症发生风险，患者也会对此产生一定担心和恐惧心理[3]。手术虽然是治疗甲状腺结节的主要手段，但术后制定个体化的综合治疗和随访方案同样十分重要。有研究显示[4]，术后不规律服药的患者甲状腺功能达标率明显低于规律服药的患者，提示规范服用甲状腺药物对于甲状腺功能控制达标至关重要，并且甲状腺结节的复发也需要用药进行控制。但部分患者自我管理能力较差，且易出现不良心理状态，降低治疗信心，依从性较差，因此临床应当给予患者用药护理。德尔菲法由Delphi 译来，也称为专家评分法或专家咨询法[5]，其能够收集多位专家意见，匿名方式反复多次修正所得的信息，使最终得到的专家意见趋于一致，并综合专家意见评价所研究的对象[6]。这种方法可在多个领域进行定量定性的评价，应用范围较广，也不断发展完善，最开始应用于护理领域，之后应用范围逐渐扩大至医学各方面。本研究以德尔菲法为核心，分析基于德尔菲法构建的用药护理策略在甲状腺结节手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院开展给予德尔菲法的护理干预时间（2019 年6 月）为截点，选取2018 年1 月—2019年5 月我院收治的手术治疗的良性甲状腺结节患者44 例为对照组，2019 年6 月—2021 年1 月我院收治的手术治疗的良性甲状腺结节患者44 例为观察组。纳入标准：①术前经过影像学检查明确诊断为甲状腺结节，穿刺活检为良性，并行手术治疗者；②有气管移位、声嘶等临床症状。排除标准：①合并颈部淋巴结肿大者；②合并严重肺、心、肾等重要脏器疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病或凝血功能障碍者；③认知障碍、精神障碍或有精神病史者；④无法配合研究者。观察组男19 例，女25 例；年龄26～65 岁，平均年龄（40.35±7.41）岁；结节直径5～26 mm，平均结节直径（16.84±4.01）mm；单侧23 例，双侧21 例；结节性甲状腺肿15 例，结节性甲状腺肿囊性变24 例，甲状腺瘤5 例；受教育程度初中及以下21 例，高中或中专14 例，大专及以上9 例。对照组男17 例，女27 例；年龄24～64 岁，平均年龄（39.54±7.32）岁；结节直径5～27 mm，平均结节直径（17.12±3.95）mm；单侧25 例，双侧19 例；结节性甲状腺肿16 例，结节性甲状腺肿囊性变21 例，甲状腺瘤7 例；受教育程度初中及以下19 例，高中或中专17 例，大专及以上8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合医院医学伦理委员会相关规定，患者同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规护理：入院时进行常规健康教育，术前介绍手术方法及注意事项，给予常规术前准备，术后给予常规护理和康复训练等。观察组在对照组基础上给予基于德尔菲法的用药护理策略，具体内容如下。

1.2.1 德尔菲法文献回顾：①由主治医师、主管护师和护理人员等组成课题小组，进行德尔菲法的相关培训，参与函询专家的选择、初问卷的拟定、后续问卷的修改及最后结论的归纳；②进行文献回顾，以“甲状腺结节”“手术治疗”“围术期”“护理”“用药策略”等为关键词检索2015 年至今于中国知网数据库、万方数据库等网站公开发表的文献资料，筛查并获得符合标准的文献资料。

焦点小组访谈：①采用目的抽样方法选取从事甲状腺相关领域工作经验丰富的医护人员6 名，入选条件为从事相关领域工作不少于10 年，具有副高级以上专业技术职称，熟知甲状腺结节领域的临床实践工作，愿意配合本研究且具有一定积极性；②第一次访谈形成甲状腺结节围术期护理模式的关键主题词，第二次访谈进行深入，最终整理和归纳甲状腺结节围手术期护理模式和用药护理策略，并着重整理有关甲状腺结节术后用药护理策略的方案。

德尔菲法：①编制专家咨询问卷，在访谈结果和文献回顾的基础上构建甲状腺结节用药护理策略专家咨询表，包括四个部分：第一部分为问卷前言，主要为介绍本研究的背景资料；第二部分为专家基本情况调查；第三部分为专家自我评价表，调查专家对所研究问题的熟悉程度；第四部分为问卷正文，包括甲状腺结节用药护理策略、如何进行用药管理、对甲状腺结节手术患者用药护理策略的调整与建议等；②根据第一轮函询结果，经过课题小组讨论后对初问卷进行修改，形成第二轮问卷，包括甲状腺结节用药护理策略的调整、是否需要补充或修改相关内容、临床实践中可能出现的问题及处理方法等，再次进行函询，对方案进行修改完善，得到最终的甲状腺结节手术患者用药护理策略。

专家咨询问卷发放及收集方法：采用现场纸质问卷发放和电子邮件发放两种方式，咨询时间限定为2 周，共2 轮；第一轮问卷发放回收后统计专家意见，并及时调整，形成第二轮问卷，并将第一轮咨询统计结果和分析情况反馈给专家。

1.2.2 用药护理策略患者用药护理策略：①首先医师根据患者病情和手术情况制定个体化术后用药方案，然后护理人员对患者及其家属进行宣教，使其认识到术后用药的重要性、知晓用药意义，并掌握用药方案；②患者出院前医护人员联合患者每日对患者用药情况进行监督，并进行记录，对于依从性仍然较差的患者加强健康宣教和监督；③医师根据患者术后恢复情况及时调整用药方案，若患者情况正常需进行减量。

护理人员用药流程策略：①利用信息系统自行医嘱，打印医嘱用药，护理人员严格按照摆药核对、配制药物核对、执行给药和结束4 个操作流程；②给药前护理人员应当先核对床头卡片，然后利用提问方式识别并核对患者身份，再核对腕带信息，确定药物、身份、床头卡和腕带的相应信息正确后才可用药；③强化护理人员临床经验和用药知识，规范用药流程，减少差错发生；④定期进行培训，内容包括甲状腺结节手术患者应用的药物名称、应用剂量、输入途径、配伍禁忌、适应证、禁忌证等，在培训后进行严格考核，直至能够完全掌握药物相关知识，并且掌握药物导致不良反应的对症处理方法和流程等，使护理人员遇到应急事件能够及时妥善地处理。

出院安全用药干预策略：①制订出院用药卡片，将患者用药的相关信息打印在卡片上，嘱咐患者出院后不清楚用药情况可根据卡片指导遵医嘱用药；②患者出院后医护人员采用电话、线上随访等方式了解患者用药情况，并提醒患者按时来院复查甲状腺功能，告知其甲状腺功能恢复情况，进一步使其了解用药重要性。

1.3 观察指标

①用药依从性：于干预前及出院时，采用Morisky 用药依从性量表[7]，共包括8 个条目，1～7 个条目答“是”计0 分，答“否”计1 分，第8 个条目由从不、偶尔、有时、经常、所有时间分别计为1、0.75、0.5、0.25、0 分，量表满分为8 分，分数越高表示用药依从性越高；另采用服药信念特异性问卷[8]，共包括10 个条目，分为用药必要性信念和用药担忧性信念2 个维度各5个条目，采用Likert 5 级评分法，1～5 分分别表示非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意，该维度的分数越高表示其信念越强烈。②心理状态：于干预前及出院时，采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[9]，该量表包括14 个条目，每个条目评分为0～4 分，总分0～56 分，分数越高表示焦虑越严重；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[10]包括17 个条目，每个条目评分为0～4 分，总分0～68分，分数越高表示抑郁越严重。③舒适程度：于干预前及出院时，采用舒适状况量表（GCQ）[11]进行评价，该量表包括生理、环境、社会文化及心理精神4 个维度共28 个条目，分数越高表示患者舒适程度越高。④睡眠质量：于干预前及出院时，采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[12]进行评价，该量表包括24 个条目，每个条目0～3分，总分0～21 分，分数越高表示睡眠质量越差。⑤并发症和复发：包括吞咽不适、颈前区疼痛、颈部紧缩感或麻木、喉返神经损伤、切口粘连、皮下结节，随访1 年，记录两组复发情况。⑥用药护理差错：包括姓名错误、医嘱查对错误、药名错误、剂量错误、时间错误、途径错误。

1.4 统计方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计学软件，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher 精确概率检验；计量资料使用（±s）表示，比较采用配对样本t 检验或独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组用药依从性比较

出院时，观察组Morisky 用药依从性、用药必要性信念水平高于干预前及同期对照组，用药担忧性信念水平低于干预前及同期对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组用药依从性比较[（±s），分]

表1 两组用药依从性比较[（±s），分]

注：与同组干预前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05

组别 例数 时间 Morisky 用药依从性 服药信念用药必要性信念 用药担忧性信念观察组 44 干预前 5.02±0.51 15.90±2.45 14.84±2.28出院时 （6.85±0.62）*△ （20.08±2.87）*△ 9.06±1.71对照组 44 干预前 5.08±0.53 15.47±2.38 15.03±2.56出院时 （6.14±0.51）* （17.34±2.51）* 12.40±2.29

2.2 两组心理状态比较

出院时，观察组HAMA、HAMD 评分水平低于干预前及同期对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组HAMA、HAMD 评分比较[（±s），分]

表2 两组HAMA、HAMD 评分比较[（±s），分]

注：与同组干预前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05

组别 例数 时间 HAMA HAMD观察组 44 干预前 14.26±2.34 15.90±1.97出院时 （8.71±2.13）*△ （9.28±2.42）*△对照组 44 干预前 14.51±2.29 16.07±2.11出院时 （10.24±2.32）* （11.14±2.51）*

2.3 两组舒适程度比较

出院时，观察组GCQ 评分水平高于干预前及同期对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组GCQ 评分水平比较[（±s），分]

表3 两组GCQ 评分水平比较[（±s），分]

注：与同组干预前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05

组别 例数 时间 生理维度 环境维度 社会文化维度 心理精神维度观察组 44 干预前 7.56±2.44 6.93±1.93 8.61±2.54 12.90±3.45出院时 （15.01±3.53）*△ （14.51±2.84）*△ （17.56±2.63）*△ （30.08±6.87）*△对照组 44 干预前 7.71±2.59 7.01±2.06 8.55±2.60 12.97±3.38出院时 （12.24±3.12）* （12.19±2.57）* （13.91±2.79）* （25.34±5.51）*

2.4 两组睡眠质量比较

出院时，观察组PSQI 评分水平低于干预前及同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组PSQI 评分水平比较[（±s），分]

表4 两组PSQI 评分水平比较[（±s），分]

注：与同组干预前相比，*P＜0.05；与对照组相比，△P＜0.05

组别 例数 时间 PSQI观察组 44 干预前 12.67±3.21出院时 （7.44±3.08）*△对照组 44 干预前 12.44±3.70出院时 （9.21±2.45）*

2.5 两组并发症发生情况比较

两组吞咽不适、颈前区疼痛、颈部紧缩感或麻木、喉返神经损伤、切口粘连、皮下结节发生率及复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2.6 两组用药护理差错发生情况比较

观察组用药护理差错发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组用药护理差错发生情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 基于德尔菲法的用药护理策略能够提高甲状腺结节手术患者用药依从性

甲状腺结节多发于女性人群，大部分为良性病变，由甲状腺炎症、退行性变、自身免疫等引起[13]。目前临床主要通过手术方式治疗甲状腺结节，但患者术后会有多种并发症发生的风险，在围术期给予患者科学有效的护理措施对于治疗效果的提高、并发症风险的降低具有重要意义[14]。并且甲状腺结节患者术后仍需服药恢复甲状腺功能并降低复发风险，但由于多种原因导致部分患者依从性下降，因此需给予甲状腺结节手术患者相应的用药护理策略，以保证临床用药的安全和准确性，并培养出院后患者维持用药的自主管理能力，使其获得良好的术后恢复效果。

德尔菲法是一种始于1946 年的专家调查法，能够征求专家对问题的意见，总结多位专家意见后进行分析，整理后再反馈，直至最终得到一致意见[15]。德尔菲法能够将多位专家的经验技巧和主观判断综合起来，将系统化的分析延伸至意见和价值判断领域，不仅具有专家会议法和专家个人判断法的优点，也通过匿名收集、多次反馈、预测结果等方式弥补以上两种方法的缺点[16-17]。在德尔菲基础上制定的用药护理策略不仅具有科学性，也具有多位经验丰富的医护人员的临床经验，在保证科学有效的同时更加贴近临床实际应用，以获得更好的用药护理效果。本研究结果显示，观察组出院时用药依从性高于对照组（P＜0.05），提示基于德尔菲法的用药护理策略能够提升患者用药依从性。分析其原因，首先护理人员给予患者健康宣教，使其了解正确用药的重要性，纠正错误认知，解除对用药的担忧；然后，患者在院期间护理人员联合患者家属进行监督，了解患者用药情况和依从情况，对于依从不佳的患者给予强化管理，使干预患者均能够得到依从管理，且出院后，护理人员发放用药相关知识，避免患者因为用药知识了解不全导致的不规范用药，而且通过随访形式了解用药情况，维持监督效果；最后，通过复查甲状腺功能恢复情况，使患者直观感受用药带来的术后恢复效果，并提升治疗信心，进而提升依从性。

3.2 基于德尔菲法的用药护理策略能够改善甲状腺结节手术患者心理状态、舒适度和睡眠质量

本研究应用给予德尔菲法的护理干预，结果显示观察组出院时HAMA、HAMD、PSQI 评分水平低于干预前及同期对照组，GCQ 评分水平明显高于干预前及同期对照组（P＜0.05），提示以德尔菲法为核心的护理干预能够改善患者心理状态，提升舒适度和睡眠质量。本研究将德尔菲法与护理干预结合，能够制定更为明确且被专家认可的护理计划，明显提高护理效果，患者在整个围术期得到更为全面、科学的护理鼓舞，不仅疾病恢复情况良好，而且可降低患者对疾病的担忧和紧张情绪，树立积极应对疾病的自信，缓解了焦虑抑郁情绪。科学的护理干预方案需要以护理循证为基础，结合临床实际经验、专家意见及患者需求来设计。本研究在制定以德尔菲法为核心的护理干预前，对文献进行检索及分析，为方案的构架奠定循证基础，并通过讨论沟通了解目前对甲状腺结节手术患者的护理现状及专家对其护理方案的看法，为构建护理干预方案奠定现实基础，也使护理方案具有科学基础，最大限度给予患者舒适性护理服务，并且良好的术后恢复也会提升患者舒适度。睡眠不仅可恢复精力体力，也有助于提高机体免疫力，与心理生理功能均密切相关。手术后由于机体疼痛和对身体的担忧，患者通常睡眠质量不佳，睡眠质量的好坏对于确保患者身心健康以及疾病的恢复都十分重要。睡眠质量差的患者往往以消极的态度看问题，表现为忧郁紧张、精力不足等，导致免疫功能减弱，直接影响患者康复和治疗效果。当患者心理状态有所改善，焦虑抑郁水平下降，并且术后舒适度较高，因此睡眠质量也得到改善。

3.3 基于德尔菲法的用药护理策略能够降低用药护理差错发生率

甲状腺所处的部位与气管食管相邻，周围分布着迷走神经和血管，解剖结构较为复发，手术治疗甲状腺结节时不可避免的会对邻近组织产生损伤，导致术后出现多种并发症，影响术后恢复[18]。但本研究中两组患者并发症发生率和复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析可能因为本研究样本量纳入较小，且随着医学技术的发展，术后并发症和复发情况得到良好控制，因此并发症和复发的发生均较小。再者，本研究随访时间较短，今后也需延长随访时间，深入探究术后用药护理对甲状腺结节手术患者的影响，完善临床数据。本研究中观察组用药护理差错发生率低于对照组（P＜0.05），表明基于德尔菲法的用药护理策略能够降低用药护理差错事件的风险，其是因德尔菲法将用药安全干预应用在甲状腺结节患者中，分析患者在用药过程中的风险，对应给予用药流程干预，严格规范用药流程，完善用药核对制度，在严格核对下进行用药；通过培训护理人员使其提升专业能力，避免用药护理差错的发生；最后给予出院后用药安全干预，针对患者用药情况制定出院用药卡片，提醒患者用药的同时也使其学会处理药物引起的不良反应，保证治疗期间的顺利用药。纵观国内研究，围术期护理的探索大多聚焦于胃肠及肝胆外科，而对甲状腺外科的研究较少，目前尚无严格的规范护理模式。本研究的创新之处在于探究甲状腺结节的围术期用药护理策略，达到快速康复效果，将德尔菲法应用于甲状腺结节的围术期护理研究，旨在为临床护理工作提供一定指导意义。但是临床应用时可能存在调查周期长、回答草率、无法及时反馈等缺陷，并且结果可能被专家主观因素所影响，也可能部分专家为使结果迅速达到一致而受到参考值的影响，因此应用时应当适当应用其他方法弥补这些不足。在未来的研究中也需加大样本量，不断探究德尔菲法实际应用的不足之处，完善实际操作方法，使其更加适用于临床。

综上所述，基于德尔菲法构建的用药护理策略在甲状腺结节手术患者中的应用效果良好，能够提升用药依从性，改善患者心理状态、舒适程度及睡眠质量，降低用药差错风险。