针灸董氏奇穴治疗轻中度肘管综合征疗效观察*

罗靓，易天新，屈璐，冷文飞

1.重庆市中西医结合康复医院，重庆 400013； 2.垫江县中医院，重庆 408300；3.衡阳市中心医院，湖南 衡阳 421200

肘管综合征是肘部尺神经在尺神经沟处受压所产生的一组证候群[1]，也称迟发性尺神经炎，以手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤麻木或刺痛，小指无力、不灵活，手部肌肉萎缩为主要表现，是手外科最常见的周围神经卡压病种之一，严重影响患者生活质量[2-3]。其常见病因有肘部尺神经病变、慢性磨损及长期不良的姿势习惯等[4]，目前的治疗方法有手术及微创治疗等[5-9]，但不同治疗方法也各有其优缺点[10-11]，肘管外科手术的功能效果随着疾病的恶化而下降[12]。笔者通过临床观察和回顾文献发现，该病除确需手术治疗者外，运用中医针灸和理疗等手段也可达到治疗目的[13-16]，减少手术带来的不良反应。笔者运用针灸董氏奇穴[17]治疗肘管综合征疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月至2021年6月重庆市中西医结合康复医院康复二科门诊诊治的轻中度肘管综合征患者80例，随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗期间脱落4例，最终共纳入病例76例，治疗组39例，对照组37例。治疗组中，男20例，女19例；年龄18～59(36.49±11.45)岁；左侧15例，右侧21例，双侧3例；轻度24例，中度15例。对照组中，男18例，女19例；年龄19～60(36.51±12.00)岁；左侧17例，右侧19例，双侧1例；轻度26例，中度11例。两组患者年龄、性别、病位、轻重程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经重庆市中西医结合康复医院伦理审查委员会审核批准。

1.2 诊断标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[18]中肘管综合征诊断标准制定：①先出现患肢乏力，沉重感，易疲劳感等症状，后可出现无名指、小指的感觉迟钝和刺痛。②手和前臂尺侧疼痛，并可牵涉到上臂的内侧，甚至可到腋窝，抬高上肢时，可使疼痛加剧。③小鱼际肌及肘以下前臂肌肉萎缩，甚则可见前臂尺侧凹陷。④肌电图：寸步法测量肘部上下5 cm神经运动传导速度，均明显减慢，肌肉运动复合电位潜伏期延长，提示为肘管综合征。⑤夹纸试验(+)：检查者将一纸片放在患者手指间，让患者用力夹紧，如检查者能轻易地抽出纸片，即为阳性。

1.3 分级标准采用Dellon分级标准：①轻度(Ⅰ级)：有间歇性感觉异常，震动感增加，肌力减退，运动不协调，屈肘试验、Tinel征阳性；②中度(Ⅱ级)：间歇性感觉异常，振动感正常或减弱，捏力和抓握力减弱，屈肘试验和Tinel征阳性，夹纸力异常；③重度(Ⅲ级)：持续性感觉异常，振动感减弱，两点辨别觉异常(大于6 mm)，抓力和捏握力减弱，肌萎缩，屈肘试验和Tinel征阳性，夹纸力异常，爪型手。

1.4 病例纳入标准①符合上述诊断标准，分级属于轻、中度者；②年龄18～65岁；③病程12个月以内；④意识清楚，无其他严重伴随病症，如恶性肿瘤、急性肾衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；⑤自愿签署知情同意书。

1.5 病例排除标准①病程大于12个月；②疾病处于急性期，疼痛剧烈，服用止痛药者；③肘管内存在软组织肿块或肌肉变异者；④合并严重外伤史，治疗部位局部有出血、皮损、骨折或脱位等；⑤合并严重心、脑、肾等靶器官损害；⑥不适宜针刺人群，如孕妇。

1.6 病例脱落标准①进组后发现不符合病例纳入标准，或未按照试验方案进行治疗者；②出现严重的不良事件、并发症，不宜再继续实验；③自行退出或未能完成整个治疗过程。

1.7 治疗方法

1.7.1 穴位定位治疗组：①五虎穴：手掌心向上，当大拇指第一节中线外侧0.5寸，计五穴，取穴采用六分点法，自上而下计为五虎一、五虎二、五虎三、五虎四、五虎五。②火串穴：手背横纹上2.5寸，两筋骨间凹陷处。③火陵穴：手背横纹上4.5寸，火串穴上2寸。④火山穴：手背横纹上6寸，火陵穴上1.5寸。⑤水愈穴：在上臂后侧，肩贞穴后下0.5寸。⑥曲陵穴：肘横纹中央直下1.5寸，即尺泽穴直下1.5寸处。⑦肩中穴：手臂自然下垂，当肱骨外侧，肩臂三角肌之中央。⑧建中穴：肩中穴直下2寸。

对照组：选取小海、腕骨、养老、中渚、后溪、阳池、局部阿是穴。以上穴位采用沈雪勇[19]定位方法。

1.7.2 操作方法①针具：华佗牌一次性无菌性针灸针，规格0.25 mm×13 mm、0.3 mm×25～60 mm。艾条：华佗牌艾灸条，规格18 mm×200 mm。②取穴：治疗组：患侧五虎一穴、曲陵穴、水愈穴，健侧火串穴、火陵穴、火山穴、双侧肩中穴、建中穴。对照组：患侧小海、腕骨、养老、中渚、后溪、阳池及局部阿是穴。③操作方法：治疗组：局部皮肤常规消毒后，依次针刺曲陵、水愈，斜刺进针0.5寸；火串穴、火陵穴、火山穴采用倒马针法，直刺1～1.5寸；肩中穴、建中穴亦采用倒马针法，直刺1～2寸，以上诸穴行提捻转法，得气后留针20 min，每隔5 min行针一次。五虎一穴先点刺放血少许，再进针0.2～0.3寸，行提捻转法，得气后持续强刺激5 min，不留针。所选取患侧诸穴，出针后行艾灸，采用回旋灸法，使局部皮肤微红有温热感即可，每次艾灸20 min。对照组：常规消毒局部皮肤，依次针刺患侧小海、腕骨、养老、中渚、后溪、阳池及局部阿是穴，行平补平泻手法，针刺得气后留针20 min，每隔5 min行针一次。出针后行艾灸回旋灸法20 min，以不灼伤皮肤为宜。两组患者均进行肘管综合征尺神经松解前置术后第一阶段的手部功能锻炼[20]。④治疗疗程：治疗以 7 d 为1个疗程，每周治疗6次，3个疗程结束后进行疗效评估。

1.8 观察指标观察两组患者治疗前后症状、体征变化情况，包括尺神经功能评分、疼痛视觉模拟量表评分(visual analogue score，VAS)、现时疼痛强度(at present pain intensity，PPI)评分以及中医疗效评价。

1.9 疗效判定标准尺神经功能评分：釆用2000年中华医学会手外科功能评定标准(见表1)，通过计算手外形、屈指总主动活动度(TAM)分级、感觉分级总分，分析两组治疗前后患者尺神经功能情况。

表1 中华手外科学会尺神经功能试用评定标准

美国国家卫生研究院临床研究中心制定的视觉模拟评分法(VAS评分)：使用长约10 cm的游标尺，将疼痛程度分为0～10分，分别对应标尺数值 0～10 cm，患者根据疼痛程度在标尺上指出相应数值，分析治疗前后患者疼痛程度变化。

现时疼痛强度(PPI评分)：将疼痛程度用0～5分的数值来表示，0分代表“无痛”，1分代表“轻微疼痛”，2分代表“难受或不适疼痛”，3分表示“苦难或窘迫疼痛”，4分表示“可怕或严重疼痛”，5分代表“极痛或剧烈疼痛”。患者根据疼痛情况选择对应的数值后，医生记录并分析两组患者治疗前后疼痛程度变化。

根据《中医病证诊断疗效标准》中关于肌痹的疗效判定标准对两组患者临床疗效进行评价。治愈：症状、体征基本消失，实验室检查基本正常。好转：症状减轻，体征改善，实验室检查好转。未愈：症状、体征、实验室检查无变化。

有效率=(治愈+好转)/n×100%

2 结果

2.1 两组肘管综合征患者治疗前后尺神经功能评分比较具体结果见表2。

表2 两组肘管综合征患者治疗前后尺神经功能评分比较 ±s，分)

2.2 两组肘管综合征患者治疗前后VAS评分比较两组治疗前VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)，两组治疗前后VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，具体结果见图1。

图1 两组肘管综合征患者治疗前后VAS评分比较

2.3 两组肘管综合征患者治疗前后PPI评分比较两组治疗前PPI评分比较无明显差异(P>0.05)，两组治疗前后PPI评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后PPI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，具体结果见图2。

图2 两组肘管综合征患者治疗前后PPI评分比较

2.4 两组肘管综合征患者临床疗效比较具体结果见表3。

表3 两组肘管综合征患者临床疗效比较 例

3 讨论

尺神经损伤是涉及手外科、神经内科、康复医学科等多学科的常见疾病。中医认为，其病因为气血瘀滞，阻塞经脉，经络不通，致肢体疼痛、屈伸不利、肌肉萎缩，属中医学“痹证”“痿证”范畴，证型可分为痰瘀痹阻证、风寒湿证、风湿热痹证、寒热错杂证、痰瘀痹阻证、气血亏虚证、肝肾亏虚证[21]，治疗以舒筋通络，活血止痛为基本治则，可配合中药治疗[22-25]，其预后与年龄、病程、性别、神经运动传导速度等因素相关[26-27]。

董氏奇穴区别于现行十四经穴而自成一派，原理与《黄帝内经》《易经》有关，由董景昌先生传承归纳总结而来，重针轻灸，对诸多疑难杂证疗效显著[28]。有研究表明，经皮神经肌肉电刺激、电磁场等可促进尺神经功能恢复[29-31]。本研究选取五虎一穴等董氏奇穴治疗肘管综合征，采取局部配穴与左右交叉配穴法相结合，结果显示，疗效优于针灸小海等穴位。肩中穴、建中穴深层有臂丛神经分支，针刺可刺激神经功能恢复。火串穴、火陵穴、火山穴同属三焦经，具有宣导气血、通络止痛之功效。五虎一穴、水愈穴、曲陵穴为治疗臂痛的临床经验穴，具有舒筋活血、行气止痛之功效。诸穴同用，共奏疏筋通络、活血止痛之效。

现代研究表明，尺神经病变患者通常会出现感觉障碍、虚弱和功能下降[32]，针刺配合艾灸能改善局部周围神经电生理相关指标、VAS评分及整体症状分数表评分，修复神经损伤[12，33]。肘管综合征的疼痛症状与肘关节屈曲位置的肘管中的压力有关，长期屈肘会加剧肘管综合征症状[34]，故所有患者均需进行肘管综合征尺神经松解前置术后第一阶段的手部功能锻炼。本研究结果显示，运用针刺、艾灸及手功能锻炼结合的方法治疗轻、中度肘管综合征，可减轻患者疼痛，促进尺神经功能恢复，而针灸董氏奇穴的镇痛效果和尺神经功能修复效果更佳。

虽然在临床上使用董氏奇穴进行针刺并配合艾灸、手功能锻炼治疗肘管综合征效果显著，但仍需注意以下几点：①穴位定位必须准确，针刺深度以得气为准，否则难以达到治疗效果；②五虎一穴放血不宜过多，且行针过程中刺激较大，部分患者无法耐受；③治疗期间，患者应避免提重物或长时间使用患侧肢体，否则病情易反复；④患者如能在针灸治疗期间坚持热敷患侧30 min·d-1，治疗效果更佳。