抗滑钢板内固定治疗后踝关节骨折疗效分析

赵 伟

踝关节骨折是临床较为常见的骨折类型［1］, 多由外旋、 内翻、 外翻等间接暴力所致, 常见于运动量大或骨质疏松人群, 其骨折严重程度及类型与暴力作用的大小、 方向及受伤时足部位置密切相关［2］。 踝关节骨折的临床症状主要表现为踝部畸形、 剧烈疼痛、 皮下淤血、 肿胀等, 一旦处理不当可导致骨折对位不理想, 引发术后早期退行性关节炎及迟发性踝关节不稳等, 严重影响患者的生活质量［3］。 目前, 抗滑钢板内固定和空心钉内固定是踝关节骨折的主要治疗方法, 但有关两者在后踝关节骨折治疗中的优劣势尚存争议。 基于此, 本研究笔者对比分析了抗滑钢板内固定与空心钉内固定治疗后踝关节骨折的临床疗效, 以期为此类患者的临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018 年6 月至2019 年6 月息县人民医院收治的102 例后踝关节骨折患者作为研究对象, 按照不同治疗方式将其分为抗滑钢板组 (72 例) 和空心钉组 (30 例)。 抗滑钢板组男性38 例、 女性34 例, 年龄25 ～67 岁 ［ (46.48 ±10.27) 岁］, 受伤至治疗时间为 5 ～ 12 d ［ (8.82 ± 1.65) d］,Denis-Weber 骨折分型为 A 型 29 例、 B 型 28 例、 C型15 例, 受伤部位为左踝 39 例、 右踝 33 例, 合并外踝关节骨折12 例, 合并内踝关节骨折10 例,同时合并内外踝关节骨折3 例； 空心钉组男性16 例、女性14 例, 年龄 26 ～66 岁 ［ (46.23 ±10.10) 岁］,受伤至治疗时间为 6 ～14 d ［ (8.94 ±1.71) d］,Denis-Weber 骨折分型为 A 型 14 例、 B 型 11 例、 C型5 例, 受伤部位为左踝17 例、 右踝13 例, 合并外踝关节骨折4 例, 合并内踝关节骨折3 例, 同时合并内外踝关节骨折1 例。 两组患者性别、 骨折分型、 骨折部位、 合并外踝关节骨折、 合并内踝关节骨折、 同时合并内外踝关节骨折情况对比采用卡方检验,χ2＝ 0.003、 0.420、 0.053、 0.178、 0.288、0.039,P＝ 0.959、 0.811、 0.817、 0.673、 0.592、0.843,P均＞0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性； 年龄、 受伤至治疗时间对比采用独立样本t检验,t＝ 0.112、 0.207,P＝ 0.911、 0.836,P均＞0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。 本研究经息县人民医院医学伦理委员会批准, 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: 结合临床, 经X 线或CT 检查, 符合创伤性后踝关节骨折的诊断标准； 具有手术指征, 并能够耐受手术治疗； 对本研究知情同意。 排除标准: 病理性、 陈旧性骨折以及开放性后踝关节骨折； 合并有严重心、 肝、 脑、 肺等重要脏器功能障碍； 合并有严重血液系统、 内分泌系统疾病； 合并有精神类疾病, 依从性较差。

2 方法

2.1 治疗方法

两组患者入院后均予以手法复位及石膏托外固定, 抬高患肢进行消肿, 待软组织损伤好转后实施切开复位内固定术治疗。

抗滑钢板组患者软组织消肿后行抗滑钢板内固定治疗: 腰硬联合麻醉满意后, 取适宜体位, 常规消毒铺巾； 首先给予合并内踝骨折者于内踝做一弧形切口, 充分暴露内踝骨折块并复位后, 拧入2 枚空心钉固定； 合并外踝关节骨折者于腓骨后缘和跟腱外侧中点作一纵行切口, 依次切开皮肤、 皮下组织及筋膜, 分离腓骨长短肌前方组织, 充分暴露外踝骨折断端, 牵引复位骨折块, 行锁定钢板固定。继而, 分离腓骨长短肌后方组织, 充分暴露后踝骨折断端, 掀起骨折块, 在距关节面5.0 mm 处插入骨刀, 撬拨复位塌陷关节面与Die-punch 骨块 (若松质骨压缩形成空腔则在空腔上方5.0 mm 处插入骨刀撬拨关节面, 以减少第1 个空腔的面积), 并予以复位, 克氏针临时固定； C 型臂X 光机透视确认复位满意后, 置入长度适宜的抗滑钢板, 螺钉固定, 拔除克氏针； 冲洗手术区域, 放置引流管, 逐层缝合切口。

空心钉组患者软组织消肿后行空心钉内固定治疗: 合并内外踝关节骨折者依次复位 (同抗滑钢板组) 后, 分离腓骨长短肌后方组织, 充分暴露后踝骨折断端并复位, C 型臂X 光机透视确认复位满意后, 根据骨折块大小拧入1 ～2 枚空心钉； 冲洗手术区域, 放置引流管, 逐层缝合切口。

两组患者均由同一组医生完成手术, 术后均行抗生素抗感染治疗1 ～3 d； 术后48 h 内拔除引流管, 适当行踝关节功能康复锻炼。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者踝关节功能恢复情况、 疼痛程度、 临床疗效以及术后并发症发生情况。 分别于术前及术后6 个月采用美国矫形外科足踝协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS) 踝-后足评分系统评估两组患者踝关节功能恢复情况, 包含疼痛、 自主活动和支撑情况、 最大步行距离、 地面步行能力、 异常步态、 前后活动、 后足活动、 踝-后足稳定性及足部对线9 个方面, 总分为0 ～100 分, 分值越高表示功能越好；在踝关节负重状态下采用视觉模拟评分法 (visual analogue seate, VAS) 评估两组患者疼痛程度, 总分为0 ～10 分, 分值越高表示疼痛越重。 术后6 个月, 根据Mazur 踝关节评价分级系统评估两组患者临床疗效, 踝关节无肿胀、 步态正常、 活动自如,评分＞92 分为优； 踝关节轻微肿胀、 步态正常、活动度可达正常3/4, 评分为87 ～92 分为良； 活动时疼痛、 活动度为正常的1/2, 评分为65 ～86 分为可； 行走或休息时疼痛、 活动度为正常的1/2、 跛行、 踝关节肿胀, 评分 ＜65 分为差； 优良率 ＝(优例数+良例数) /总例数×100%。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析, 其中计数资料以频数或百分比表示, 采用卡方检验或等级资料的秩和检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差 () 表示, 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者AOFAS 踝-后足评分及VAS 评分对比

术前, 两组患者AOFAS 踝-后足评分及VAS 评分均无明显差异 (P均＞0.05), 具有可比性。 术后6 个月, 抗滑钢板组患者AOFAS 踝-后足评分明显高于空心钉组, VAS 评分明显低于空心钉组 (P均＜0.05), 详见表1。

表1 两组后踝关节骨折患者AOFAS 踝-后足评分及VAS 评分对比 （分，）Table 1 Comparison of AOFAS score and VAS score of patients with posterior malleolar fracture between the two groups （point，）

表1 两组后踝关节骨折患者AOFAS 踝-后足评分及VAS 评分对比 （分，）Table 1 Comparison of AOFAS score and VAS score of patients with posterior malleolar fracture between the two groups （point，）

注: AOFAS 为美国矫形外科足踝协会, VAS 为视觉模拟评分法； 抗滑钢板组患者采用抗滑钢板内固定治疗, 空心钉组患者采用空心钉内固定治疗Note: AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society,VAS: visual analogue scale；Patients in anti-sliding plate group were treated with anti-sliding plate fixation, while patients in hollow screw group were treated with hollow screw fixation

VAS 评分VAS score组别Group例数Number of cases AOFAS 踝-后足评分AOFAS ankle-hindfoot score术前Before surgery术后6 个月6 months after surgery术前Before surgery术后6 个月6 months after surgery抗滑钢板组Anti-sliding plate group 72 72.16 ±4.21 85.16 ±4.38 6.43 ±0.51 1.52 ±0.30空心钉组Hollow screw group 30 71.83 ±4.16 78.15 ±4.04 6.42 ±0.52 3.28 ±0.31 t 值t value 0.362 7.530 0.116 26.740 P 值P value 0.718 ＜0.001 0.907 ＜0.001

3.2 两组患者临床疗效对比

术后6 个月, 抗滑钢板组患者中优36 例、 良26 例、 可 7 例、 差 3 例, 优良率为 86.11%, 明显优于空心钉组患者的优 10 例、 良 9 例、 可6 例、差 5 例, 优良率 63.33% (Z＝ － 2.262,P＝0.024)。

3.3 两组患者术后并发症发生情况对比

抗滑钢板组患者术后出现切口感染2 例、 创伤性关节炎2 例、 骨折畸形愈合2 例, 并发症发生率为8.33%, 明显低于空心钉组患者的术后出现皮缘坏死1 例、 切口感染2 例、 创伤性关节炎2 例、骨折畸形愈合2 例, 并发症发生率23.33% (χ2＝4.285,P＝0.038)。

4 讨论

踝关节是由胫骨、 腓骨下端和距骨形成的一种屈戌关节, 关节结合较为紧密, 以屈伸为主要动力方向, 以负重为主要功能, 是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节［4－5］。 踝关节骨折在临床较为多见, 常累及后踝骨［6］, 恢复关节功能, 避免创伤性关节炎等并发症的发生是治疗踝关节骨折的主要目的, 达到关节面解剖复位和恢复踝关节生物力学稳定性是治疗踝关节骨折的关键［7－9］。

目前, 临床治疗踝关节骨折的手术方法主要有抗滑钢板内固定与空心钉内固定［10］。 本研究对比分析了抗滑钢板内固定与空心钉内固定在后踝关节骨折中的应用效果, 结果显示, 采用抗滑钢板内固定治疗的抗滑钢板组患者术后6 个月AOFAS 踝-后足评分显著高于采用空心钉内固定治疗的空心钉组, VAS 评分显著低于空心钉组, 临床疗效显著优于空心钉组, 并发症发生率显著低于空心钉组, 与赵丹［11］的研究结果相似。 可见, 抗滑钢板内固定除可明显提高踝关节功能恢复效果, 减轻患者疼痛程度外, 还可减少术后切口感染、 皮缘坏死等并发症的发生风险。 分析其原因可能为, 空心钉内固定具有操作简单、 手术耗时短、 出血少等优点, 但空心钉强度小, 不利于患者早期进行主被动功能锻炼。 而抗滑钢板内固定根据骨折线走向置入抗滑钢板, 使钢板压于远端骨折块尖端, 通过钢板与近端骨折块形成的楔形间隙阻止远端骨折块移位, 进而促进骨折愈合［12］； 同时, 抗滑钢板力学性能更优,固定更牢靠, 允许术后早期功能锻炼, 可避免创伤性关节炎等并发症的发生［13－14］。

综上所述, 与空心钉内固定相比, 抗滑钢板内固定可明显提高后踝关节骨折患者术后踝关节功能恢复效果, 减轻患者疼痛程度, 且术后并发症发生率更低, 疗效更显著, 临床应用价值更高。