改良入路在手助腹腔镜结肠癌手术中的应用

张丽华，任镜清，杨小红，张涵朔，钟其光，刘少杰

(1.贵州医科大学研究生院，贵阳 550004； 2.暨南大学附属广州红十字会医院a.普外科，b.创伤外科研究所，广州 510220)

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是来源于肠道黏膜上皮的恶性肿瘤。全球多个大型肿瘤治疗中心的临床研究报道，腹腔镜微创手术已成为CRC治疗的主流趋势[1-3]。手助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)由标准腹腔镜手术技术发展而来，通过腹部小切口安装手助装置，使术者可单手进入腹腔协助完成相关操作，同时保留了气腹，以获得良好的手术视野，融合了传统开腹手术与标准腹腔镜手术的优点[4]。既往手助装置“蓝碟”(Lap disc，美国强生公司生产)是现行国内标准HALS的必需品，但其构成相对复杂、价格昂贵、缺乏灵活性，操作时易出现手疲劳，有待进一步优化[5]。结合HALS基本理念与“蓝碟”使用经验，本研究使用可及性高、价格便宜的普通耗材自制手助器，暂称“白蝶”，通过比较蓝蝶组和白蝶组患者的术中和术后相关指标以及并发症情况探讨改良入路白蝶在HALS结肠癌根治术中的安全性与可行性，为其临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2020年6月暨南大学附属广州红十字会医院普外科收治的202例接受HALS治疗的结肠癌患者，依据手助装置不同分为蓝蝶组(101例)和白蝶组(101例)，蓝蝶组年龄36～84岁，体质指数17.3～32.7 kg/m2。白蝶组年龄32～83岁，体质指数14.4～31.8 kg/m2。蓝蝶组47例存在术前合并症，其中心血管疾病33例、肺部疾病19例、糖尿病 22例、其他2例；白蝶组53例存在术前合并症，其中心血管疾病37例、肺部疾病17例、糖尿病 18例、其他3例。两组性别、年龄、体质指数、肿瘤部位、合并症、TNM分期比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经暨南大学附属广州红十字会医院医学伦理委员会审议通过，患者均签署了知情同意书。

表1 两组行HALS结肠癌根治术患者一般资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①肠镜及病理诊断为结肠恶性肿瘤；②年龄>18周岁；③体质指数<33 kg/m2；④无远处转移。排除标准：①一般情况较差，存在严重疾病不耐受手术；②因穿孔及梗阻行急诊手术者；③存在其他恶性肿瘤或2处及以上多原发结肠癌者；④既往有腹部手术史者。

1.3手术方法 所有患者术前准备均相同，在完整结肠系膜切除术准则指导下，由同一位具有800例以上HALS操作经验的主任医师实施手术操作。

白蝶组：以肚脐为中心向右侧绕脐行纵向“Ω”切口，长约6 cm，具体可按术者手大小适当调整，开腹后安置10 cm大小切口保护套，后将6.5号外科手套袖口套于保护套外环，剪去手套手指端，主刀医师辅助手涂抹适量液状石蜡后经过袖套伸入腹腔，建立气腹，腹压预设值调至14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在肿瘤相应位置置入2～3个Trocar，并在手辅助下采用超声刀解剖离断肠系膜血管，清除区域淋巴结，最后按照解剖层面分离结肠系膜及肠管，切除肿瘤后选择合适的方式行肠道吻合。白蝶由带内外支撑环的切口保护套(规格：120/130)与6.5号外科手套组成，安置过程见图1。

图1 白蝶及其置入过程 1a为切口保护套和6.5号外科手套组成白蝶，1b为绕脐行纵向“Ω”辅助切口，1c为安置白蝶，1d为辅助手伸入腹腔，建立气腹，1e为术中操作

蓝蝶组：同样以肚脐为中心向右侧绕脐行纵向“Ω”切口，长约6 cm，逐层开腹后安置蓝蝶通路牵开器，并靠其自身弹性紧密贴附于切口周围，后将密封盖链接于牵开器，自此蓝蝶基本安装完毕，辅助手手腕处涂抹适量液状石蜡后经过密封盖伸入腹腔，旋转外圈以关闭密封盖通道后可建立气腹，腹压预设值同前调至14 mmHg，置入2～3个Trocar，在手辅助下完成腔镜结肠癌根治术。蓝蝶由通路牵开器(FLR01)与密封盖(HAP02)组成，密封盖双层可旋转，辅助手入腹腔后通过旋转密封盖调节开口大小以保证气密性，见图2。

图2 蓝蝶及其置入过程 2a为通路牵开器(FLR01)与密封盖(HAP02)组成蓝蝶，2b为绕脐行纵向“Ω”辅助切口，2c为安置通路牵开器，2d为安置密封盖、建立气腹，2e为术中操作

1.4观察指标 记录并比较两组术中指标(手术时间、辅助手术中休息间隔时间、气腹压、术中出血量、淋巴结清扫数、中转开腹率)、术后指标(首次排气时间、住院时间、住院总费用)、辅助手操作前后手指末梢氧饱和度差值、并发症情况(吻合口瘘、切口感染、切口裂开、肺部感染、泌尿系统感染及肠梗阻)。

2 结 果

2.1两组术中相关指标比较 两组气腹压、术中出血量、淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P>0.05)。白蝶组的手术时间短于蓝蝶组，但术中休息间隔时间长于蓝蝶组(P<0.01)，见表2。

表2 两组行HALS结肠癌根治术患者术中相关指标比较

蓝蝶组1例因Henle干变异致解剖游离出血而中转开腹，白蝶组2例分别因高位脾区结肠游离致脾门血管撕裂以及气腹致循环紊乱诱发心律失常而中转开腹，两组中转开腹率比较差异无统计学意义[0.9%(1/101)比1.9%(2/101)](P=0.500)。

2.2两组术后相关指标比较 两组术后首次排气时间、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，白蝶组住院总费用明显低于蓝蝶组(P<0.05)，见表3。

表3 两组行HALS结肠癌根治术患者术后相关指标比较

2.3两组辅助手操作前后末梢氧饱和度差值比较 白蝶组辅助手操作前后血氧饱和度差值低于蓝蝶组[(0.23±0.13)比(0.54±0.13)](t=6.046，P<0.001)。

2.4两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较差异无统计学意义[8.9%(9/101)比6.9%(7/101)](χ2=0.272，P=0.602)，见表4。

表4 两组行HALS结肠癌根治术患者术后并发症发生情况 (例)

3 讨 论

根据2018年国际癌症研究中心发表的最新肿瘤数据，我国CRC发病率已上升至恶性肿瘤第2位，死亡率居第5位[6]。外科手术一直是CRC综合治疗的核心，有效的根治性切除术仍是CRC患者痊愈的唯一有效治疗方法。20世纪90年代初，腹腔镜下乙状结肠癌切除术和直肠癌切除术出现，标志着CRC外科手术微创时代的到来[7]。临床对照研究显示，腹腔镜CRC手术具有创伤小、术后恢复快等优点[8-9]。HALS具有腔镜手术的优点，且具有学习曲线短、适应证广泛、手术时间短、对操作者要求低、易推广等优势[10-11]。

与标准腹腔镜辅助相比，HALS具有明显的时间优势。Wei等[12]对右半结肠癌的病例对照研究显示，HALS的手术时间短于腔镜辅助术。Wang等[13]对右侧结肠切除术的荟萃分析显示，HALS组手术时间缩短6.5 min，但与腔镜辅助比较差异无统计学意义。本研究中，白蝶组手术时间较蓝蝶组少(P<0.01)，表明改良入路可加快手术进度、缩短手术时间。白蝶在改进手助器灵活性及舒适性方面具有优势，避免了对辅助手的过多束缚，可灵活操作、多角度移动。为了达到气密性要求，蓝蝶锁紧后对操作者辅助手的卡压常导致辅助手因疲劳胀痛而中断操作，导致手术总时间的延长。本研究结果显示，白蝶组术中休息间隔时间长于蓝蝶组，且白蝶组操作前后辅助手手指末梢血氧饱和度差值小于蓝蝶组(P<0.01)，表明白蝶在操作体验及改善手疲劳方面优于蓝蝶，有助于降低手术难度、缩短手术时间。

欧洲内镜外科协会建议，在有效暴露手术视野的前提下，应尽可能使用最低的气腹压[14]，文献报道，临床常规气腹压为12～15 mmHg[15]。本研究中，两组气腹压比较差异无统计学意义，在14 mmHg预设值下，气腹压仍保持12.5 mmHg，已经达到了指南和临床应用要求。在治疗费用方面，邱辉忠等[16]报道，与必须使用昂贵腹腔镜吻合器的全腔镜相比，可使用传统吻合器的HALS总成本明显降低，且HALS中至少可少使用两套Trocar，故HALS治疗的整体成本并不增加。Gulcu等[17]报道，与腹腔镜辅助相比，HALS治疗患者的手术费用和总住院费用均增加。本研究中，白蝶组住院总费用明显低于蓝蝶组(P<0.05)，表明白蝶可降低手术器材费用，有助于在基层推广，同时增加手辅助技术的可及性。淋巴结清扫的程度与恶性肿瘤根治效果密切相关，且术后TNM分期的判断亦依赖于准确的阳性淋巴结数目。美国国家癌症研究所的结直肠癌手术指南指出，为达到较高的准确性(90%)，必须检查至少12个淋巴结，以确认肿瘤是否存在淋巴结转移[18]。本研究结果显示，两组淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

与全腔镜及腔镜辅助手术相比，HALS的微创手术适应证更广[19]。由于肥胖可增加腔镜下腔镜器械的操作难度，肥胖是腹腔镜CRC手术的相对禁忌证。研究显示，肥胖CRC患者HALS的安全性较高、中转开腹率和并发症发生率均较低[20-21]。此外，HALS中辅助手通过触觉精确定位，可防止血管误伤，且有助于血管根部区域的淋巴结清扫；当突发大出血等时，辅助手可快速控制出血，避免了仓促中转开腹。本研究中，两组术中失血量、中转开腹率、术后首次排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。故认为，与全腔镜及腔镜辅助相比，白蝶在复杂HALS时具有优势。

HALS中手助装置的性能至关重要，具体性能特点为：①具有良好的灵活性，有助于流畅的手术操作，且可避免长时间手术导致的操作者末梢循环障碍、感觉异常、疲劳；②可靠的切口保护作用，避免肠内容物污染及肿瘤脱落种植；③可靠的气密性，避免气体泄漏或设备故障。近年来，不同原理的手助器与手术方式相继出现。河北医科大学团队发明的三联合外科手术手助器[22]结构简单、操作方便，使用体验类似于蓝蝶，治疗贲门癌及乙状结肠扭转梗阻等的效果较好[23-24]。此外，利用布巾钳在紧贴手腕处夹闭辅助切口两侧建立气密性亦可用于HALS，赵国斌等[25]应用上述方法行HALS肾部分切除术治疗T1b期肾癌15例，术后病理均达到根治性切除；王宗鼎和胡惠[26]报道了该方法行HALS创伤性脾破裂切除术16例；Karabay等[27]行HALS供肾切除术，所有手术均成功完成，但未对切口保护、辅助手灵活性、装置气密性等要素及安全性进行研究。

本研究为单中心对照研究，纳入病例较少，病例来源有限，且主要关注短时内围手术期指标，缺乏对远期疗效的随访；此外，分组偏倚、时间跨度、术者熟练度变化均可能影响研究结果，故研究结果仍需要多中心、大样本随机对照试验的进一步证实。

综上所述，与传统蓝蝶相比，改良入路白蝶在HALS结肠癌根治术中应用的安全性相当，对操作者技术要求低，可改善操作手舒适性，降低治疗费用，手术效果良好。