深度浸润型子宫内膜异位症MRI 表现

严瑨，缪丹丹，马 腾

（南通大学附属妇幼保健院/南通市妇幼保健院影像科，江苏 226018）

子宫内膜异位症是指子宫内膜出现在子宫内膜和子宫肌层外[1]，其病因和发病机制尚不清楚。目前存在转移学说、化生学说和诱导学说，其中转移学说被广为接受，认为子宫内膜异位症是由于子宫内膜组织经血逆行转移植入[2]。子宫内膜异位症有三种类型：浅表腹膜病变或非侵入性植入，卵巢子宫内膜异位囊肿和深度浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis，DIE)。DIE 定义为子宫内膜腺体和间质侵入腹膜表面下至少5 mm，是导致女性下腹部疼痛和不孕的常见原因[3]。本文选择2019 年1 月—2021 年10 月我院经手术病理证实为DIE 患者25例，回顾性分析MRI 表现，并与术中所见进行比较，以提高对该疾病诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经手术病理证实的DIE 患者25例，年龄22～55 岁，平均36.68±8.94 岁；临床表现为盆腔包块12 例(48%)，腹痛10 例(40%)，痛经7 例(28%)，阴道流血3 例(12%)；合并卵巢子宫内膜异位囊肿16 例(其中1 例巧克力囊肿破裂)，子宫肌瘤6 例，输卵管系膜囊肿6 例，子宫腺肌症4 例，卵巢囊肿5 例(其中2 例卵巢囊肿破裂)，卵巢囊腺瘤3例(浆液性乳头状囊腺瘤、交界性浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤各1 例)，异位妊娠、输卵管积水、卵巢输卵管脓肿、外阴包块、残角子宫各1 例。

1.2 磁共振检查方法 采用西门子Avanto1.5T MRI扫描仪，8 通道体部相控阵线圈进行扫描。患者排空膀胱，仰卧位、双腿平行，扫描范围自髂骨上缘至坐骨支下缘水平。平扫：盆腔横断面T1WI(TE=11 ms，TR=495 ms)、DWI；矢状面T2WI(TE=132 ms，TR=4 230 ms)；横断面、矢状面、冠状面脂肪抑制T2WI(TE=113 ms，TR=6 590 ms)；增强扫描：手动推入剂量为0.2 mL/kg 钆双胺(Gd-DTPA)造影剂后，连续采集2 次横断面、1 次矢状面、1 次冠状面的图像，采用序列为脂肪抑制T1WI(TE=1.69 ms，TR=4.79 ms)。

1.3 图像阅读 由两名主治医师分别进行阅片，评估子宫直肠窝、腹膜、肠道(直肠、乙状结肠)、圆韧带、子宫骶骨韧带、腹直肌是否存在病灶种植，不确定时由另一名副主任医师进行阅片，最终认定。

1.4 统计学处理 应用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。将MRI 评估与术中所见是否存在病灶种植作为二分变量进行统计，进行Kappa 一致性检验及配对卡方检验。Kappa 值≥0.75 说明MRI 评估与术中所见一致性较好，0.75＞Kappa 值≥0.4 为一致性一般，Kappa 值＜0.4 为一致性较差。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 种植病灶术中所见与MRI 表现比较 种植于腹膜、圆韧带、子宫骶骨韧带、腹直肌病灶，MRI 评估与术中所见一致性较好(Kappa≥0.75)；种植于子宫直肠窝病灶，一致性一般(Kappa=0.56)；种植于肠道(直肠、乙状结肠)病灶，一致性较差(Kappa=0.07)，MRI 评估与术中所见的差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 各部位种植病灶术中所见与MRI 表现比较 例

2.2 种植病灶MRI 表现 (1)病灶种植于子宫直肠窝19 例：5 例子宫直肠窝闭塞或部分闭塞，其中2例表现为盆腔积液位置偏移，1 例可见直肠—子宫纤维条索影，2 例表现为子宫后屈，4 例表现为阴道后穹窿上抬，10 例表现为子宫直肠窝内多发结节状、斑片状T1WI 高信号，其中4 例表现为子宫直肠窝内边缘光整的异常信号囊肿，T1WI 呈高信号，1 例可见分隔，1 例可见不同信号液平。(2)病灶种植于子宫骶骨韧带、圆韧带11 例：表现为受累韧带不规则增厚或韧带内可见异常信号结节，T1WI 呈等信号，部分其内可见少许高信号，T2WI 呈等或稍高信号。(3)病灶种植于直肠、乙状结肠13 例：MRI 表现为直肠壁局部增厚，边界不清，T1WI 可见斑点状高信号，但仅2 例有明显的影像学改变。(4)病灶种植于腹直肌1 例：表现为腹直肌内异常信号包块，边缘光整、境界清晰，T1WI、T2WI 均呈高信号。

3 讨 论

子宫内膜异位症是妇科常见疾病，在育龄女性中发病率近10%[4]。DIE 占子宫内膜异位症63.2%[2]，临床主要表现为痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛及不孕等[5]。研究发现，痛经严重程度与直肠、阴道的浸润程度以及附件区粘连范围密切相关[6-7]。DIE病变部位分为前、中、后三个部位，前部病变包括膀胱子宫间隙、膀胱阴道间隙、膀胱和输尿管，中部病变包括子宫、卵巢、输卵管和子宫韧带，后部病变包括子宫直肠窝、子宫骶骨韧带、阴道后穹窿和直肠。本文中大部分患者病灶位于盆腔后部，与相关文献相符[8]。

本研究结果显示，种植于腹膜、圆韧带、子宫骶骨韧带、腹直肌病灶，MRI 评估与术中所见一致性较好，种植于子宫直肠窝病灶一致性一般，种植于肠道(直肠、乙状结肠)病灶一致性较差。深度浸润型病灶MRI 表现为T1WI 等低信号伴斑点状高信号，即为实性纤维组织包绕的出血性病灶，T2WI 图像上以低信号为主，部分病例存在高信号。DIE 常累及子宫直肠窝，导致其闭塞或部分闭塞。MACARIO 等[9]认为，当出现子宫后屈、子宫—直肠纤维条索影、盆腔积液移位、阴道后穹窿上抬以及与周围肠管粘连时，可以诊断子宫直肠窝封闭。当病灶种植于子宫骶骨韧带、子宫直肠窝时，因为病灶由大量腺体及少量纤维成分组成，T2WI 可表现为高信号，增强时实质成分可强化[5]，子宫骶骨韧带非对称性增厚或韧带内结节有助于诊断。MRI 诊断直肠DIE 病灶存在局限性，只有出现直肠壁增厚伴T1WI 点状高信号时才可以明确诊断。

总之，深度浸润型子宫内膜异位症主要累及子宫后部，MRI 表现与浸润部位密切相关。MRI 能诊断DIE 大部分病灶，显示病灶的部位、深度及范围，且能对盆腔进行全面观察，但对种植于肠道的DIE 病灶的诊断作用有限。